CEKLIST DAN FORMAT PENILAIAN STASE

PREEKLAMPSI BERAT/EKLAMPSIA

NO Skor
BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A. SIKAP
1. Menyambut dengan sopan dan ramah
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa ibu saja
2. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3. Merespon terhadap reaksi pasien
0. Tidak menanyakan
1. Menanyakan keluhan pasien tapi tidak ditanggapi dengan
tepat
2. Menanyakan keluhan pasien ditanggapi dengan tepat
4. Percaya diri
0. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara
kurang jelas
1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu/sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan atau memperagakan
menutup pintu/sampiran
B. CONTENT
6. Persiapan Alat
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
7. Menggunakan APD (celemek, masker, tutup kepala, alas kaki)
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
8. Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
9. Memakai sarung tangan
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
PENGELOLAAN SEGERA
10. Pastikan bahwa jalan nafas ibu terbuka / bebas
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
11. Mulai lakukan tindakan resusitasi (jika diperlukan)
NO Skor
BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
12. Berikan oksigen 4-6 liter / menit melalui sungkup
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
13. Pasang infus intravena dengan menggunakan larutan
Ringer laktat
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
14. Lakukan pemeriksaan pembekuan darah
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
PENGOBATAN ANTI KEJANG (MAGNESIUM SULFAT)
Pemberian Dosis Awal Magnesium Sulfat
15. Beri tahu bahwa ibu akan merasakan panas saat
magnesium sulfat diberikan
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
16. Berikan 4 g larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO4 40%)
dan larutkan dengan 10 ml akuades
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
17. Berika larutan tersebut secara perlahan IV selama 20
menit
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
18. Jika akses intravena sulit, berikan masing-masing 5 g
MgSO4 (12,5 ml larutan MgSO4 40%) IM di bokong kiri
dan kanan
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
Pemberian Dosis Rumatan Magnesium Sulfat
19. Berikan 6 g MgSO4 40% (15 ml larutan MgSO4 40%) dan
larutkan dalam 500 ml larutan Ringer Laktat/Ringer
Asetat
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
20. Berikan secara IV dengan kecepatan 28 tetes/menit selama
6 jam, dan diulang hingga 24 jam setelah persalinan atau
kejang berakhir (bila eklamsia)
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
Pemantauan
NO Skor
BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
21. Lakukan pemeriksaan fisik tiap jam (TD, Nadi,
Pernapasan, Refleks patella, dan jumlah urin)
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
22. Bila frekuensi pernapasan < 16 x/menit, dan/atau tidak
didapatkan refleks tendon patella, dan/atau terdapat
oliguria (produksi urin < 0,5 ml/kgBB/jam), segera
hentikan pemberian MgSO4
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
23. Jika terjadi depresi napas, berika Ca glukonas 1 g IV (10
ml larutan 10%) bolus dalam 10 menit
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
24. Apabila terjadi eklamsia, lakukan penilaian awal dan
tatalaksana kegawatdaruratan. Berikan kembali MgSO4
2g IV perlahan (15-20 menit)
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
25. Bila setelah pemberian MgSO4 ulangan masih terdapat
kejang, dapat dipertimbangkan pemberian diazepam 10
mg IV selam 2 menit
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
26. Bereskan alat setelah tindakan
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
27. Cuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir,
keringkan dengan handuk kering
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
28. Memberitahukan hasil tindakan kepada ibu dan keluarga
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
29. Melakukan dokumentasi
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
C TEKNIK
30. Teruji melakukan secara sistematis
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
31. Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
NO Skor
BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
2. Dilakukan dengan sempurna
32. Teruji melakukan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
33. Menjaga privasi klien
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
34. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SKOR SELURUHNYA: 68

SCORE x 100
NILAI AKHIR : ∑ =
68