BORANG ISIAN DATA RAIHAN PRESTASI OLAHRAGA

A. IDENTITAS DIRI (Diisi oleh siswa)

Nama Siswa HILARIUS NAYANDHRA GADING PRATAMA
NISN 0042352100
Nama Sekolah SMA NEGERI 1 MUNTILAN

B. DATA PRESTASI DALAM BIDANG OLAHRAGA (Cantumkan HANYA SATU Raihan

Prestasi Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan
(Tuliskan satu (1) Raihan Prestasi Tertinggi dalam (Tuliskan Kategori Prestasi: Tingkat
bidang Olahraga) Internasional, Nasional, Daerah, dsb.)
JUARA 3 POPDA BOLA BASKET 2021 TINGKAT KARESIDENAN KEDU

Catatan:
Lampirkan bukti raihan prestasi tertinggi dalam bidang olahraga (misalnya piagam atau sertifikat)
dengan cara menggunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning) atau foto
yang disertai dengan surat keterangan dari penyelenggara.

Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/dilaksanakan sendiri oleh siswa yang
namanya tercantum dan bertanda tangan di bawah ini. Apabila dalam proses verifikasi ditemukan
adanya ketidakjujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apa pun secara sengaja atau tidak
sengaja, kami bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh
Panitia Seleksi SNMPTN-SBMPTN 2022 di PTN pilihan.

Magelang, 6 April 2022

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Sekolah Siswa Peserta SBMPTN 2022

Materai
Rp10.000

Marjono, S.Pd HILARIUS NAYANDHRA G.P.

NIP : 19640612190011003