SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : ……………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Hubungan : ……………………………………………………………

Dengan ini * memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti kegiatan pembelajaran dengan sistem tatap muka di SMA Negeri 1 Sine.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………………………., 2020
Orang tua

……………………..
*) coret yang tidak perlu