LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK PADA LANSIA DENGAN HIPERTENSI

OLEH :

GUSTI AYU INDAH PUSPA RANNI

NIM.199012300

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

PROGRAM STUDI NERS NON REGULER
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN HIPERTENSI

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg
dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg (Joint National Committe on Prevention
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure VII (JNC VII),
2003). Hipertensi merupakan tekanan darah sistolik lebih dari atau sama dengan
140 mmHg dan tekanan darah diastolic lebih dari atau sama dengan 90 mmHg atau
bila pasien memakai obat antihipertensi (Mansjoer, 2000:518).
Pada kelompok usia lanjut, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik
≥ 160 mmHg dan tekanan diastolik ≥ 90 mmHg (Smeltzer & Bare, 2002).

2. Epidemiologi
Kejadian hipertensi terus mengalami penngkatan dari tahun ke tahun. Data
World Hypertension League Brochure 2009 menyebutkan bahwa hipertensi
diderita lebih dari 1,5 miliar jiwa di seluruh dunia. Kejadian hipertensi juga terus
mengalami peningkatan di wilayah Indonesia.Hipertensi merupakan penyebab
kematian nomor 3 setelah stroke dan tuberkulosis, yakni mencapai 6,7% dari
populasi kematian pada semua umur di Indonesia.Hasil Riset Kesehatan Dasar
(2007) menyatakan bahwa prevalensi hipertensi di Indonesia sebesar 31,7%. Data
Kementrian Kesehatan RI 2009 prevalensi hipertensi sebesar 29,6% dan meningkat
menjadi 34,1% pada tahun 2010. Prevalensi ini selanjutnya diestimasi akan
meningkat menjadi 37% pada tahun 2015 dan 42 % pada tahun 2025 (Indonesian
Society of Hypertension, 2012). Survei penyakit jantung pada usia lanjut yang
dilaksanakan Boedhi Darmojo, menemukan prevalensi hipertensi, tanpa atau
dengan tanda penyakit jantung hipertensi sebesar 33,3% (81 orang dari 243 orang
tua 50 tahun ke atas). Wanita mempunyai prevalensi lebih tinggi dari pada pria
(p¬0,05). Dari kasus-kasus tadi, ternyata 68,4% termasuk hipertensi ringan
(diastolik 95¬104 mmHg), 28,1% hipertensi sedang (diastolik 105¬129 mmHG)
dan hanya 3,5% dengan hipertensi berat (diastolik sama atau lebih besar dengan
 130 mmHg) (Ririn, 2008)
3. Etiologi
Hipertensi disebabkan oleh faktor-faktor yang dapat diubah atau dikendalikan serta
faktor yang tidak dapat diubah.
 Faktor risiko yang tidak dapat diubah
Faktor risiko tidak dapat diubah yang antara lain umur, jenis kelamin dan genetik.
Pada hipertensi faktor risiko yang paling sering dijumpai adalah :
a. Umur
Umur mempengaruhi terjadinya hipertensi. Dengan bertambahnya umur, risiko
terkena hipertensi menjadi lebih besar sehingga prevalensi hipertensi di kalangan
usia lanjujt cukup tinggi, yaitu sekitar 40%, dengan kematian sekitar di atas 65
tahun. Pada usia lanjut, hipertensi terutama ditemukan hanya berupa kenaikan
tekanan darah sistolik. Sedangkan menurut WHO memakai tekanan diastolik
sebagai bagian tekanan yang lebih tepat dipakai dalam menentukan ada tidaknya
hipertensi.Tingginya hipertensi sejalan dengan bertambahnya umur, disebabkan
oleh perubahan struktur pada pembuluh darah besar, sehingga lumen menjadi
lebih sempit dan dinding pembuluh darah menjadi lebih kaku, sebagai akibat
adalah meningkatnya tekanan darah sistolik. Penelitian yang dilakukan di 6 kota
besar seperti Jakarta, Padang, Bandung, Yogyakarta, Denpasar, dan Makasar
terhadap usia lanjut (55-85 tahun), didapatkan prevalensi hipertensi sebesar
52,5% (Kamso, 2000).
b. Jenis Kelamin
Faktor gender berpengaruh pada terjadinya hipertensi, di mana pria lebih banyak
yang menderita hipertensi dibandingkan dengan wanita, dengan rasio sekitar 2,29
untuk peningkatan tekanan darah sistolik. Pria diduga memiliki gaya hidup yang
cenderung dapat meningkatkan tekanan darah dibandingkan dengan wanita
Namun, setelah memasuki menopause, prevalensi hipertensi pada wanita
meningkat. Bahkan setelah usia 65 tahun, terjadinya hipertensi pada wanita lebih
tinggi dibandingkan dengan pria yang diakibatkan oleh faktor hormonal.
Penelitian di Indonesia prevalensi yang lebih tinggi terdapat pada wanita.
 c. Keturunan (genetik)
Riwayat keluarga dekat yang menderita hipertensi (faktor keturunan) juga
mempertinggi risiko terkena hipertensi, terutama pada hipertensi primer
(esensial). Tentunya faktor genetik ini juga dipengaruhi faktor-faktor lingkungan
lain, yang kemudian menyebabkan seorang menderita hipertensi. Faktor genetik
juga berkaitan dengan metabolisme pengaturan garam dan renin membran sel.
Menurut Davidson bila kedua orang tuanya menderita hipertensi maka sekitar
45% akan turun ke anak-anaknya dan bila salah satu orang tuanya yang
menderita hipertensi maka sekitar 30% akan turun ke anak-anaknya.
 Faktor Risiko Yang Dapat Diubah
Faktor risiko penyakit jantung koroner yang diakibatkan perilaku tidak sehat dari
penderita hipertensi antara lain merokok, diet rendah serat, kurang aktifitas gerak,
berat badan berlebih/kegemukan, konsumsi alkohol, Hiperlipidemia/
hiperkolesterolemia, stress dan konsumsi garam berlebih, sangat erat berhubungan
dengan hipertensi.
a. Kegemukan (obesitas)
Kegemukan (obesitas) adalah persentase abnormalitas lemak yang dinyatakan
dalam Indeks Masa Tubuh (Body Mass Index) yaitu perbandingan antara berat
badan dengan tinggi badan kuadrat dalam meter (Kaplan dan Stamler, 1991).
Kaitan erat antara kelebihan berat badan dan kenaikan tekanan darah telah
dilaporkan oleh beberapa studi.Berat badandan indeks masa tubuh (IMT)
berkorelasi langsung dengan tekanan darah, terutama tekanan darah
sistolik.Obesitas bukanlah penyebab hipertensi.Akan tetapi prevalensi hipertensi
pada obesitas jauh lebih besar.Risiko relatif untuk menderita hipertensi pada
orangorang gemuk 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seorang yang
badannya normal.Sedangkan, pada penderita hipertensi ditemukan sekitar 20
-33% memiliki berat badan lebih (overweight).
b. Psikososial dan Stress
Stress atau ketegangan jiwa (rasa tertekan, murung, rasa marah,dendam, rasa
takut, rasa bersalah) dapat merangsang kelenjar anak ginjal melepaskan hormon
adrenalin dan memacu jantung berdenyut lebih cepat serta lebih kuat, sehingga
tekanan darah akan meningkat. Jika stress berlangsung lama, tubuh akan
 berusaha mengadakan penyesuaian sehingga timbul kelainan organis atau
perubahan patologis. Gejala yang muncul dapat berupa hipertensi atau penyakit
maag.Diperkirakan, prevalensi atau kejadian hipertensi pada orang kulit hitam di
Amerika Serikat lebih tinggi dibandingkan dengan orang kulit putih disebabkan
stress atau rasa tidak puas orang kulit hitam pada nasib mereka. Stress adalah
suatu kondisi yang disebabkan oleh adanya transaksi antara individu dengan
lingkungannya yang mendorong seseorang untuk mempersepsikan adanya
perbedaan antara tuntutan situasi dan sumber daya (biologis, psikologis, dan
sosial) yang ada pada diri seseorang (Damayanti, 2003). Peningkatan darah akan
lebih besar pada individu yang mempunyai kecenderungan stress emosional yang
tinggi (Pinzon, 1999).
c. Merokok
Zat-zat kimia beracun seperti nikotin dan karbon monoksida yang dihisap melalui
rokok yang masuk ke dalam aliran darah dapat merusak lapisan endotel
pembuluh darah arteri,dan mengakibatkan proses aterosklerosis, dan tekanan
darah tinggi. Pada studi autopsi, dibuktikan kaitan erat antara kebiasaan merokok
dengan adanya aterosklerosis pada seluruh pembuluh darah.Merokokjuga
meningkatkan denyut jantung dan kebutuhan oksigen untuk disuplai ke otot-
ototjantung.Merokok pada penderita tekanan darah tinggi semakin meningkatkan
risiko kerusakan pada pernbuluh darah arteri.
d. Olah Raga
Olah raga yang teratur dapat membantu menurunkan tekanan darah dan
bermanfaat bagi penderita hipertensi ringan.Pada orang tertentu dengan
melakukan olah raga aerobik yang teratur dapat menurunkan tekanan darah, tanpa
perlu sampai berat badan turun.
e. Konsumsi Alkohol Berlebih
Pengaruh alkohol terhadap kenaikan tekanan darah telah dibuktikan.Mekanisme
peningkatan tekanan darah akibat alkohol masih belum jelas. Namun, diduga
peningkatan kadar kortisol, dan peningkatan volume sel darah merah serta
kekentalan darah berperan dalam menaikan tekanan darah. Beberapa studi
menunjukkan hubungan langsung antara tekanan darah dan asupan alkohol, dan
 diantaranya melaporkan bahwa efek terhadap tekanan darah baru nampak apabila
mengkonsumsi alkohol sekitar 2-3 gelas ukuran standar setiap harinya.
f. Konsumsi Garam Berlebihan
Garam menyebabkan penumpukan cairan dalam tubuh karena menarik cairan di
luar sel agar tidak dikeluarkan, sehingga akan meningkatkan volume dan tekanan
darah. Pada sekitar 60% kasus hipertensi primer (esensial) terjadi respons
penurunan tekanan darah dengan mengurangi asupan garam.Pada masyarakat
yang mengkonsumsi garam 3 gram atau kurang, ditemukan tekanan darah ratarata
rendah, sedangkan pada masyarakat asupan garam sekitar.7-8 gram tekanan darah
rata-rata lebih tinggi.
g. Hiperlipidemia/Hiperkolesterolemia
Kelainan metabolisme lipid (Iemak) yang ditandai dengan peningkatan kadar
kolesterol total, trigliserida, kolesterol LOL dan/atau penurunan kadar kolesterol
HOL dalam darah. Kolesterol merupakan faktor penting dalam terjadinya
aterosklerosis yang mengakibatkan peninggian tahanan perifer pembuluh darah
sehingga tekanan darah meningkat.Untuk jelasnya dapat dilihat tabel di bawah
ini.
Corwin (2009) menyebutkan penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut
usia adalah terjadinya perubahan – perubahan pada:
a. Elastisitas dinding aorta menurun
b. Katup jantung menebal dan menjadi kaku
c. Kemampuan jantung memompa darah menurun1% setiap tahun sesudah
berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan
menurunnya kontraksi dan volumenya.
d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karenakurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi
1) Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.

4. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula
jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari
kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan
pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui
sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion
melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke
pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepineprin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat
mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsangvasokonstriksi. Individu
dengan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui
dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh
darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi
epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol
dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh
darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal,
menyebabkan pelepasan rennin. Rennin merangsang pembentukan angiotensin I
yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang
pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini
menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan
volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontology. Perubahan struktural dan fungsional pada
sistem pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang
terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya
elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah,
yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh
darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam
mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup),
mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer (Brunner
& Suddarth, 2002
5. Pathway
6. Klasifikasi
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi : (Edward K Chung, 1995)
1. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan
tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal
ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri
tidak terukur.
2. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang
mengenai kebanyakan klien yang mencari pertolongan medis.

Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah :

 Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg
 Sakit kepala
 Epistaksis
 Pusing / migrain
 Rasa berat ditengkuk
 Sukar tidur
 Mata berkunang kunang
 Lemah dan lelah
 Muka pucat
Suhu tubuh rendah
7. Komplikasi
a. Stroke dapat timbul akibat perdarahan tekanan tinggi di otak atau akibat
embolus yang terlepas dari pembuluh non otak yang terkena tekanan darah.
b. Dapat terjadi infrak miokardium apabila arteri koroner yang aterosklerotik
tidak menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk
trombus yang menghambat aliran darah melalui pembuluh tersebut.
c. Dapat terjadi gagal ginjal karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi
pada kapiler-kapiler ginjal, glomelurus. Dengan rusaknya glomelurus, darah
 akan mengalir ke unit-unit fungsional ginjal, nefron akan terganggu dan
dapat berlanjut menjadi hipoksik dan kematian.
d. Ensefalopati (kerusakan otak) dapat terjadi terutama pada hipertensi
maligna. Tekanan yang sangat tinggi pada kelainan ini menyebabkan
peningkatan tekanan kapiler dan mendorong cairan ke dalam ruang
interstisium di seluruh susunan saraf pusat (Huda Nurarif & Kusuma H,
2015)
8. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang bisa dilakukan pada klien dengan hipertensi
menurut M. Doengoes, 2000 meliputi :
a) BUN / Kreatinin
Memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
b) Glukosa
Hiperglikemia (Diabetes Mellitus adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan
oleh peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi).
c) Hemoglobin / Hematokrit
Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor-faktor risiko seperti
hiperkoagulabilitas, anemia.
d) Kalium serum
Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau
menjadi efek samping terapi diuretik.
e) Kalsium serum
Peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan hipertensi.
f) Kolesterol dan trigeliserida serum
Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk atau adanya
pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler).
g) Pemeriksaan tiroid
Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi.
h) Kadar aldosteron urin atau serum
Untuk mengkaji aldosteronismeprimer (penyebab).
i) Urinalisa
 Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan/atau adanya
diabetes.

j) Asam urat
Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor risiko terjadinya
hipertensi.
k) Steroid urin
Kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme, feokromositoma atau
difungsi pituitari, sindrom cushing’s, kadar renin dapat juga meningkat.
l) IVP
Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkim ginjal,
batu ginjal / ureter.
m) VMA Urine (metabolit katekolamin)
Kenaikan dapat mengindikasikan adanya feokromositoma (penyebab); VMA
urine 24 jam dapat dilakukan untuk pengkajian feokromositomabila hipertensi
hilang timbul.
n) Foto dada
Dapat menunjukkan obstruksi kalsifikasi pada area katup; deposit pada
dan/atau takik aorta; perbesaran jantung.
o) CT scan
Mengkaji tumor cerebral, CSV, ensefalofati atau feokromositoma.
p) EKG
Dapat menunjukkan perbesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi.
Catatan : Luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit
jantung hipertensi
9. Penatalaksanaan Medis
Penanganan hipertensi dibagi menjadi dua yaitu:
a. Penanganan secara farmakologi
Pemberian obat deuretik, betabloker, antagonis kalsium, golongan
penghambat konversi rennin angiotensi(Huda Nurarif & Kusuma H, 2015).
b. Penanganan secara non-farmakologi
 1) Pemijatan untuk pelepasan ketegangan otot, meningkatkan sirkulasi
darah, dan inisiasi respon relaksasi. Pelepasan otot tegang akan
meningkatkan keseimbangan dan koordinasisehingga tidur bisa lebih
nyenyak dan sebagai pengobat nyeri secara non-farmakologi.

2) Menurunkan berat badan apabila terjadi gizi berlebih (obesitas).

3) Meningkatkan kegiatan atau aktifitas fisik.
4) Mengurangi asupan natrium.
5) Mengurangi konsumsi kafein dan alkohol (Widyastuti, 2015).

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboratorium untuk
memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar untuk
membuat rencana asuhan keperawatan klien. Dari wawancara akan diperoleh
informasi tentang biodata, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
kesehatan atau penyakit di masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, pola aktifitas
sehari-hari, dan riwayat psikososial.
1) Identitas
Merupakan identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku
bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal pengkajian
dan diagnosa medis. Identitas ini digunakan untuk membedakan klien satu
dengan yang lain. Jenis kelamin, umur dan alamat dan lingkungan kotor dapat
mempercepat atau memperberat keadaan penyakit.
2) Keluhan Utama
Merupakan kebutuhan yang mendorong penderita untuk masuk RS. Data yang
dapat ditemukan:
Nyeri pada kepala, sesak napas, lelah, tidak nyaman, mual, pusing, pandangan
mata kabur, dada berdebar
3) Riwayat Kesehatan Saat Ini:
Meliputi perjalanan penyakit yang dialami pasien saat ini, berapa lama onset
penyakit sudah dialami, gejala yang dialami selama menderita penyakit saat ini
 dan perawatan yang sudah dijalani untuk mengobati penyakit saat ini.
Disamping itu apakah saat ini pasien memiliki pola hidup yang tidak sehat
seperti minum kopi, merokok, alkohol, sering makan daging, dan keseharian
dengan beban psikis.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Meliputi status kesehatan anggota keluarga yang lain, apakah ada keluarga yang
mengalami sakit serupa yaitu hipertensi dengan pasien saat ini, atau penyakit
keturunan lainnya.
5) Riwayat Lingkungan Hidup
Pengkajian ini merupakan bentuk pengkajian yang bertujuan untuk
mengidentifikasi pengaruh lingkungan terhadap kesehatan pasien, faktor
lingkungan yang ada keterkaitanny dengan sakit yang dialami pasien saat ini dan
kemungkinan masalah yang dapat terjadi akibat pengaruh lingkungan. Data
pengkajian dapat meliputi kebersihan dan kerapian ruangan, penerangan,
sirkulasi udara, keadaan kamar mandi dan WC, pembuangan air kotor, sumber
air minum, pembuangan sampah, sumber pencemaran, penataan halaman,
privasi, resiko injury.
6) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajian ini bertujuan untuk mengidentifikasi perjalanan penyakit yang
sebelumnya pernah dialami oleh pasien, sehingga dapat dijadikan acuan dalam
analisis sakit yang saat ini pasien alami dan dalam penentuan pengobatan
selanjutnya.Data yang dapat dikaji berupa penyakit yang pernah diderita,
riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat dirawat di RS, riwayat pemakaian
obat.Apakah sewaktu sehat pasien memiliki kebiasaan yang buruk misalnya
merokok, minum kopi, alcohol, sering makan daging atau makanan dengan
kolesterol tinggi.
7) Tinjauan Sistem
Biasanya individu yang menderita hipertensi kadang tidak menampakan gejala
sampai bertahun-tahun.Gejala bila ada menunjukan adanya kerusakan vaskuler,
dengan manifestasi yang khas sesuai sistem organ yang divaskularisasi oleh
pembuluh darah bersangkutan.(Yogiantoro,2006; Smeltzer, Bore, 2002;
Crowin,2000; Effendy, 1996).
a. Keadaan umum
Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran
kualitatif atau GCS dan respon verbal klien (Pasien harus waspada dan sadar
akan waktu, tempat dan orang. Disorientasi terjadi pada gangguan otak
(misalnya delirium, demensia), stroke, dan trauma fisik. Pasien letargi
umumnya mengantuk dan mudah tertidur, terlihat mengantuk, dan merespon
pertanyaan dengan sangat lambat. Pasien stupor hanya merespon jika
digoncang dengan keras dan terus menerus dan hanya dapat member
jawaban yang terdengar seperti menggerutu tidak jelas. Pasien yang sama
sekali tidak sadar (pasien koma) tidak merespon stimulus dari luar ataupun
nyeri. Disamping itu pengkajian tanda-tanda vital seperti peningkatan
tekanan darah > 140/90 mmHg dapat ditemukan, Takikardia :> 100x/mnt,
peningkatan respirasi rate>20 x per menit, ireguler dan dangkal juga dapat
ditemukan pada pasien dengan hipertensi.
b. Sistem Integumen
Tujuan pengkajian disini adalah untuk mengetahui kondisi kulit, rambut, dan
kuku.Data yang dapat dikaji meliputi keluhan (misalnya gatal-gatal, atau
benjolan kulit).inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi, kondisi
vaskularisasi superficial. Palpasi suhu kulit, tekstur (halus/kasar)
mobilitas/turgor. Inspeksi dan Palpasi warna kuku, bentuk, rambut (jumlah,
distribusi, dan tekstur), warna pucat pada kulit.
c. Kepala
Data yang dapat ditemukan : pasien dapat mengeluhkan sakit kepala, vertigo.
Data obbyektif dapat dilakukan dengan mengkaji: kesimetrisan wajah,
tengkorak. Wajah normalnya simetris antara kanan dan kiri, ketidak
simetrisan wajah dapat menjadi suatu petunjuk adanya kelumpuhan/paresis
saraf ketujuh.
d. Mata
Data yang dapat ditemukan : pasien dapat mengeluhkan mata berkunang-
kunang/ kabur akibat kerusakan retina. Data obyektif dapat dilakukan
dengan mengkaji : perdarahan pada mata, seksudat, edema papil,
 eksoftalmus/penonjolan bola mata.
e. Telinga
Data yang dapat ditemukan : pasien dapat mengeluhkan telinga berdengung
f. Leher
Data yang dapat ditemukan : pasien dapat mengeluhkan rasa berat
ditengkuk. Data obyektif dapat dilakukan dengan mengkaji: pembesaran
kelenjar tiroid, ditensi vena jugularis.
g. Sistem Respirasi
Data yang dapat ditemukan : pasien dapat mengeluhkan sesak
h. Sistem Kardiovaskuler
Data yang dapat ditemukan : pasien dapat mengeluhkan dada berdebar
(palpitasi), nyeri dada. Data obyektif dapat dilakukan dengan mengkaji:
adanya takikardia, pembesaran jantung, murmur, gangguan irama jantung
(aritmia) adanya bunyi jantung ke 3 atau ke 4.
i. Gastrointestinal atau Abdomen
Data yang dapat ditemukan : pasien dapat mengeluhkan mual dan muntah,
akibat peningkatan tekanan darah intracranial.
Data obyektif dapat dilakukan dengan mengkaji: adanya pembesaran ginjal,
pulsasi aorta abdominalis.
j. Sistem Urinari
Data yang dapat ditemukan : pasien dapat mengeluhkan rasa haus, banyak
kencing (poliuria), sering kencing dimalam hari (nokturia) karena
peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus bahkan sampai
hematuria.
k. Sistem Muskuloskeletal
Data yang dapat ditemukan : pasien dapat mengeluhkan bengkak pada kaki
peningkatan tekanan kapiler, ekstremitas dingin akibat peningkatan tekanan
kapiler
Data obyektif dapat dilakukan dengan mengkaji: pulsasi arteri perifer yang
melemah/menghilang, edema.
l. Sistem Saraf Pusat
Data yang dapat ditemukan : pasien dapat mengeluhkan ayunan langkah
 yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat.

8) Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada
orang lain, harapan- harapan klien dalam melakukan sosialisasi

b. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
 Apakah klien sering merasa gelisah?
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“ya”
Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
Masalah Emosional Positif (+)
c. Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian,
harapan - harapan klien, dll

9) Pengkajian Fungsional Klien

INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang
lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu

MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ketempat tidur/sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut,
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frekuensi :
8 Naik turun tangga 5 10
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
 Warna :
Keterangan :
110 : Mandiri
65.105 : Ketergantungan Sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total

10) Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status
questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini
2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini
4 Alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden indonesia sekarang?
8 Siapa presiden ndonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Jumlah
Interpretasi Hasil :
1) Salah 0 - 3 : fungsi intelektual utuh
2) Salah 4 - 5 : kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6 - 8 : kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9 - 10 : kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 Menyebutkan dengan benar :
  Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 ORIENTASI 5 Dimana kita sekarang?
 Negara indonesia
 Provinsi..........
 Kota...............
 Panti wreda.....
 Wisma.......
3 REGISTRASI 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing masing
obyek, kemudian tanyakan kepada klein
ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
 Obyek.................
 Obyek.................
 Obyek.................
4 PERHATIAN 5 Minta klien untuk memulai dari angka
DAN 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93
 86
 79
 72
 65
5 MENGI- 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
NGAT obyek pada nomer 2 (registrasi) tadi,
bila benar 1 point untuk masing masing
obyek
6 BAHASA 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal
jam tangan atau pensil)
Minta kepada klien untuk mengulang
 kata berikut ”tak ada, Jika, dan, atau,
tetapi” bila benar, nilai 2 point. Bila
Pernyataan benar 2-3 buah, mis. : tidak
ada, tetapi maka nilai 1 point
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
”ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
 ambil kertas
 lipat dua
 taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
 tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar
 tulis satu kalimat
 menyalin gambar
Total nilai

Interpretasi hasil
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera fisiologis
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur
4. Resiko perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
3. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/
Keperawatan Kriteria TTD
Hasil
1 Nyeri kronis Setelah SIKI :
berhubungan dilakukan 1. Manajemen Nyeri 1. untuk mengetahui
dengan agen intervensi a. Observasi karakteristik nyeri
keperawatan
pencedera 1) Identifikasi lokasi, yang dirasakan
selama 2 x 24
fisiologis karakteristik,
jam
durasi, frekuensi,
diharapkan
kualitas dan
tingkat nyeri
intensitas nyeri
menurun
2) Identifikasi skala
dengan
nyeri
Kriteria
3) Identifikasi respons
hasil :
nyeri non verbal
1.melaporka
4) Monitor
n nyeri
keberhasilan terapi
menurun
komplementer yang 2. teknik
2. Klien
diberikan nonfarmakologis
tampak
b. Terapeutik terapi kompres
tidak
1) Berikan teknik hangat untuk
meringis
nonfarmakologis mengurangi nyeri
3. Klien
untuk mengurangi
tampak
rasa nyeri (misalnya
tidak
TENS, hypnosis,
gelisah
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi
terbimbing,
kompres hangat/
 dingin, terapi
bermain)
2) Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (misalnya
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat
tidur
4) Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
c. Edukasi
1) Menjelaskan 3. mengetahui
penyebab, periode, dan penyebab atau
pemicu nyeri pemicu nyeri yang
2) Jelaskan strategi timbul
meredakan nyeri
3) Jelaskan monitor
nyeri secara mendiri
4) Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
5) Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
 analgetik (jika
diperlukan)

Intoleransi

2. aktivitas Setelah SIKI :

1.mengetahui
berhubungan dilakukan 1. Manajemen Energi
penyebab kelelahan
dengan intervensi a. Observasi
dan gangguan tidur
ketidakseimba keperawatan 1) Identifikasi gangguan
ngan antara selama 2 x fungsi tubuh yang
suplai dan 24 jam mengakibatkan
kebutuhan diharapkan kelelahan
oksigen, tirah intoleransi 2) Monitor kelelahan
baring, aktivitas fisik dan emosional
kelemahan, efektif 3) Monitor pola jam
imobilitas, dengan tidur
gaya hidup Kriteria 4) Monitor lokasi dan
monoton hasil : ketidaknyamanan
1. Tidak selama melakukan
2.Untuk
mengelu aktifitas
mengurangi
h lelah b. Terapeutik
ketegangan
1) Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
2) Lakukan latihan
rentang gerak
pasif/aktif
3) Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
4) Fasilitasi duduk di
sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah
atau berjalan
 c. Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
2) Anjurkan melakukan
aktifitas secara
bertahap
3) Anjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
4) Ajarkan straegi koping
untuk mengurangi
kelelahan
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

Gangguan
pola tidur SIKI :
3. 1. Dukungan tidur 1. memfasilitasi
berhubungan
a. Observasi siklus tidur dan
dengan
1) Identifikasi pola terjaga yang teratur
hambatan Setelah
lingkungan aktivitas dan tidur
dilakukan
(mis. 2) Identifikasi factor
intervensi
Kelembapan pengganggu tidur
keperawatan
lingkungan (fisik atau psikologis)
selama 2 x
sekitar, suhu 3) Identifikasi makanan
24 jam
lingkungan, dan minuman yang
diharapkan
pencahayaan, mengganggu tidur
pola tidur
kebisingan, 4) Identifikasi obat tidur
efektif
bau tidak Kriteria yang dikonsumsi
sedap, jadwal hasil : b. Terapeutik
pemantauan/p 1. Kesulita 1) Modifikasi
emeriksaan/ti n tidur lingkungan
ndakan) , menurun 2) Batasi waktu tidur
kurang 2. Keluhan siang
control tidur, sering 3) Fasilitasi
kurang terjaga menghilangkan stress
privasi, menurun sebelum tidur
restraint fisik, 3. Keluhan 4) Terapkan jadwal tidur
ketiadaan tidak rutin
teman tidur puas 5) Lakukan prosedur
tidak familiar tidur untuk meningkatkan
dengan menurun kenyamanan ( mis.
peralatan 4. Keluhan Pijat, pengaturan
tidur pola posisi, terapi
tidur akupresur)
tidak 6) Sesuaikan jadwal
berubah pemberian obat/
5. Keluhan tindakan untuk
istirahat menunjang siklus
tidak tidur-terjaga
cukup c. Edukasi
menurun 1) Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selaa sakit
2) Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur
3) Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
 yang mengganggu
tidur
4) Anjurkan
penggunaan obat
tidur yag tidak
mengandung
suppressor
terhadap tidur
REM
5) Ajarkan factor-
faktor yang
berkontribusi
terhadap ganggua
pola tidur
6) Ajarkan relaksasi
otot autogenic atau
cara
nonfarmakologi
lainnya

Resiko
perfusi perifer SIKI
4. tidak efektif 1. Manajemen 1. berisiko

berhubungan peningkatan tekanan mengalami

dengan intracranial penurunan sirkulasi

Setelah
hiperglikemia a. Observasi darah pada level
dilakukan
, gaya hidup intervensi 1) Identifikasi penyebab kapiler yang dapat

kurang gerak, keperawatan peningkatan TIK mengganggu

hipertensi, ( mis. Lesi, gangguan metabolism tubuh

selama 2 x
merokok, metabolism, edema
24 jam
prosedur serebral)
diharapkan
endovaskuler, perfusi 2) Monitor tanda/gejala

trauma, peningkatan TIK

serebral
 kurang efektif ( mis. Tekanan darah
terpapar Kriteria meningkat, tekanan
informasi hasil : nadi melebar,
tentang factor 1. tanda- bradikardia, pola
pemberat tanda vital napas ireguler,
(mis. dalam kesadaran menurun)
Merokok, rentang 3) Monitor status
normal
gaya hidup pernapasan
kurang gerak, b. Terapeutik
obesitas, 1) Minimalkan stimulus
imobilitas) dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang tenang
2) Berikan posisi semi
fowler
3) Pertahankan suhu
tubuh normal
c. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan (jika perlu)
2) Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis (jika
perlu)
3) Kolaborasi pemberian
pelunak tinja (jika
perlu)

4. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan rencana tindakan
keperawatan yang telah dibuat
5. Evaluasi keperawatan
Dx. Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Nyeri kronis berhubungan dengan Nyeri berkurang atau terkontrol
agen cedera fisiologis

Intoleransi aktivitas berhubungan intoleransi aktivitas efektif

dengan kelemahan
Gangguan pola tidur berhubungan Pola tidur efektif
dengan kurang control tidur

Resiko perfusi jaringan perifer Perfusi jaringn perifer efektif

tidak efektif berhubungan dengan
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

Dochterman, Joanne McCloskey. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC)

Fourth Edition. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.

Mansjoer,Arif. 2000.Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

Moorhead, Sue. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth Edition. St.
Louis, Missouri: Mosby Elsevier

NANDA Internasional 2010.Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2009-

2011. Jakarta: EGC

Suddart, & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC

Sudoyo, Aru W. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Sugiyanto, Edi. 2007. Cermin Dunia Kedokteran vol.34 no.4/157 Edisi Juli - Agustus
2007 : Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular. Jakarta : Grup PT. Kalbe
FarmaTb
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. NG
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI
DI BANJAR
TANGGAL 10-12 AGUSTUS 2020

Nama Mahasiswa : Gusti Ayu Indah Puspa Ranni

NIM : 199012373
Nama Banjar : Saih
Tanggal Pengkajian : 10 Agustus 2020
Tanggal Praktek : 31 Agustus – 12 September 2020

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
Nama : Ny. NG
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Denpasar / 5 November 1955
Umur : 64 Tahun
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SD
Alamat rumah : Br.Kajeng, Pemogan, Denpasar Selatan
Orang yang dekat dihubungi : Suami
Hubungan dengan klien : Suami

B. KELUHAN UTAMA :
Ny. NG mengatakan memiliki penyakit hipertensi. Ny. NG mengatakan nyeri di
tengkuk kepala , mengeluh sulit tidur dan terjaga
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Ny. NG mengatakan memiliki penyakit hipertensi. Ny. NG mengatakan nyeri
kepala pada tengkuk. Nyeri bertambah ketika banyak beraktivitas, nyeri hilang
timbul seperti dipukul-pukul, lokasi nyeri di kepala belakang atau tengkuk, skala
 6, nyeri dirasakan kadang-kadang. Ny. NG juga mengeluh sulit tidur dan terjaga
karna nyeri pada tengkuk, Ny. NG mengatakan tidur tidak cukup.
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Ny. NG mengatakan sudah memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak lama
sekitar kurang lebih 2 tahun dan selalu memeriksakan diri ke pelayanan
kesehatan dan selalu minum obat yang diberikan. Ny. NG mengatakan tidak ada
riwayat alergi obat dan makanan.
E. RIWAYAT PENGOBATAN
1. Konvensional
Ny. NG mengatakan rutin ke puskesmas sebulan sekali, obat dikonsumsi
setiap hari dari 2 tahun yang lalu.
2. Non Konvensional
Ny. NG mengatakan hanya mengkonsumsi obat dari dokter
F. GENOGRAM

G.

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan

: Pasien
: Meninggal dunia

: Tinggal bersama
H. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ny.NG mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat
hipertensi
I. RIWAYAT PEKERJAAN
Ny.NG mengatakan saat ini tidak bekerja, saat sekarang sumber-sumber
pendapatannya diberikan oleh suaminya
J. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Ny.NG mengatakan tipe tempat tinggal nya permanen berukuran ± 1 are.
Terdapat 3 kamar dan Ny.NG menempati kamar yang dekat dengan dapur dan
kamar mandi. Ventilasi cukup, kondisi tempat tinggal Ny.NG bersih, setiap pagi-
sore rumah dibersihkan. Jumlah orang yang tinggal didalam rumah yaitu 4 orang
yaitu dengan kedua anaknya, Ny.NG menempati 1 kamar bersama suaminya
K. RIWAYAT REKREASI
Ny.NG tidak pernah punya waktu khusus untuk rekreasi, Ny.NG biasanya setiap
sore hari melakukan olahraga kecil seperti jalan-jalan disekitar rumah.
L. SISTEM PENDUKUNG
Dekat rumah Ny.NG sudah ada puskesmas desa yang jaraknya tidak terlalu jauh
(±1 km) Ny.NG dan keluarganya sering berobat kesana.
M. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah :
Ny.NG mengatakan beribadah setiap hari di tempat suci dirumahnya
2. Keyakinan tentang kesehatan :
Ny.NG mengatakan percaya bahwa penyakitnya berasal dari medis
N. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : Baik
2. Tingkat Kesadaran : Composmetis
3. GCS :E:4 V:5M:6
4. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,5oC
Nadi : 94x/menit
 Tekanan darah : 160/80mmHg
Pernafasan : 22x/menit
5. Tinggi Badan : 165 cm
6. Berat Badan : 70 kg
7. Sistem Kardiovaskuler : HR 94x/mnt, TD : 160/80 mmHg, Akral hangat,
CRT < 3dtk, murmur (-)
8. Sistem Pernafasan : dyspneu (-) ,batuk (-), RR 22x/mnt, Suara nafas
tambahan (-), bentuk dada normal, pergerakan dada simetris.
9. Sistem Integument : Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada
lesi
10. Sistem Perkemihan : Ny.NG BAK 3-5 x sehari, dengan volume ± 500cc,
warna kuning jernih. Tidak ada rasa nyeri saat BAK.
11. Sistem Musculoskeletal : kekuatan otot 555 555
555 555
Tidak ada kelumpuhan, tidak ada deformitas, tidak ada udema pada
ekstremitas. ROM aktif normal
12. Sistem Endokrin : tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus, tidak
ada pembengkakan kelenjar limfa, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
13. Sistem Immun : Ny.NG tidak pernah imunisasi, tidak ada riwayat
alergi terhadap makanan atau obat.
14. Sistem Gastrointestinal : Ny.NG makan makanan yang dimasak oleh
istri atau menantunya, Ny.NG mengatakan makan selalu habis 1 porsi, tidak
ada mual muntah. Tidak ada kesulitan menelan, tidak ada distensi abdomen,
tidak ada diare atau konstipasi.
15. Sistem Reproduksi : Ny.NG mengatakan punya anak 2 orang,
aktivitas seks sudah tidak pernah dilakukan lagi.
16. Sistem Neurosensori : Klien mengatakan penglihatannya agak kabur
bila dalam jarak yang agak jauh, pendengaran menurun. Bicara Ny.NG jelas
dan tidak ada pelo, pergerakan tubuh masih aktif.
O. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari/ ADL (Activity Daily Living)
1. INDEKS KATZ
Termasuk/kategori manakah klien?
Skor kriteria : Ny.NG termasuk di ktegori A
Kategori Keterangan
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK), berpindah, ke
kamar kecil, mandi dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang
lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi meskipun klien dianggap mampu.

P. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Portable Mental Status Questioner
(SPSMQ).
 Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan.
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
√ 1 Tanggal berapa hari ini? Lupa
√ 2 Hari apa sekarang? Senin
√ 3 Apa nama tempat ini? di rumah
√ 4 Berapa nomor telepon Anda? Br. Kajeng,
Dimana alamat Anda? Ds. Pemogan
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
√ 5 Berapa umur Anda? 62 tahun
√ 6 Kapan Anda lahir? th 1955
√ 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang? Pak Jokowi
√ 8 Siapa Presiden sebelumnya? Bu Mega
√ 9 Siapa nama Ibu Anda? Kadek Manis
√ 10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu seterusnya 17
sampai bilangan terkecil)

Keterangan
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : kerusakan intelektual berat

Ny.NG termasuk dalam kategori fungsi intelektual utuh dengan jumlah skor 7
(kerusakan intelektual sedang)

2. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental
Status Exam (MMSE)
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum klien
Orientasi
5 3 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa
sekarang?)
5 5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota)
(rumah sakit) (lantai)?
Registrasi
 3 3 Sebutkan nama 3 objek : 1 detik untuk mengtakan
masing-masing. Beri 1 poin untuk setiap jawaban
yang benar
Perhatian dan kalkulasi
5 3 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti
setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke
belakang
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum klien
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau
tetapi (1 poin)
Nilai total 26

Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
Interpretasi hasil :
Nilai 26: tidak ada indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan
penyelidikan lebih lanjut

Q. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Ya
 Apakah klien sering merasa gelisah? Ya
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir? Tidak
Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya
 Ada atau banyak pikiran? Tidak
  Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Tidak
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
 Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya” Masalah Emosional Positif (+)
Klien memiliki masalah emosional positif
R. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang
lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi :
Ny.NG biasa berinteraksi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya dan
tidak memiliki masalah sosial dengan orang lain

S. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian,
harapan-harapan klien dan lain-lain :
Ny.NG mengatakan beragama hindu dan percaya adanya tuhan dan beribadah
ditempat suci setiap hari

T. PENGKAJIAN DEPRESI

Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)

NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas dengan TIDAK
kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau YA
kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ kosong di dalam YA
hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan? YA
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai harapan yang baik di TIDAK
masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai pikiran jelek yang YA
mengganggu terus menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang baik setiap saat? TIDAK
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan YA
 terjadi pada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian besar waktu? TIDAK
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa- YA
apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan gelisah? YA
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal dirumah daripada YA
keluar dan mengerjakan sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa YA
depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering pelupa? YA
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Bapak/ Ibu sekarang TIDAK
ini menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan putus asa? YA
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini? YA
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa lalu? YA
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini mengembirakan? TIDAK
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai kegiatan yang YA
baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat? TIDAK
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada YA
harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik YA
keadaanya daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- hal yang sepele? YA
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin menangis? TIDAK
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi? YA
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagi TIDAK
hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan YA
sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat suatu keputusan? TIDAK
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap mudah dalam YA
memikirkan sesuatu seperti dulu?

Ket : Setiap jawaban yang “SESUAI” diberi skor 1

Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat
Interpretasi :
Total Skor : 9 (Menunjukan tidak Depresi)
 U. PENGKAJIAN RISIKO JATUH
1. Pengkajian dengan menggunakan MORSE Scale
Tgl 10/8
No Item Penilaian Jam 15.00
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia
a. Kurang dari 60 0
1
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 2
f. Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1 0
c. Jatuh < 1bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
0
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat 0
Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/ hipoglikemik/ 2
antidepresan 2
c. Sedative/ psikotropika/narkotika 2
d. Infuse/ epidural/ spinal/ dower
 catheter/ traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Kordinasi/ keseimbangan memburuk 2 0
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1 0
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakit jantung/ stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ Parkinson 2 0
c. Pasca bedah 0-24 jam 3

Total skor 2
Keterangan IA
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13 √
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf Riski

Catatan :
a. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit,
dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)
b. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan
dengan kode :
1) Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF
2) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC
3) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer)
dengan kode : WT
4) Setiap minggu (Weekly) dengan kode : WK
5) Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode : DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

V. APGAR Keluarga
SELALU KADANG- TIDAK
NO ITEMS PENILAIAN
(2) KADANG (1) PERNAH (0)
1 A : Adaptasi 2
Saya puas bisa kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu
 apabila saya mengalami kesulitan
(adaptasi)
2 P : Partnership 2
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah dengan saya
(hubungan)
3 G : Growth 2
Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas (pertumbuhan)
4 A : Afek 2
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai
5 R : Resolve 2
Saya puas dengan cara teman atau
keluarga saya dan saya menyediakan
waktu bersama-sama mengekspresikan
afek dan berespon
Jumlah 10

Penilaian :
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 : tidak ada disfungsi keluarga

W. INFORMASI PENUNJANG
1. Laboratorium :-
2. Radiologi :-
3. Dignosa Medis :-
4. Terapi Medis, Obat dan Lain-lain :
Nama Obat Dosis Rute Waktu Fungsi
Captopril 25 mg Oral 2x sehari, 2 Menurunkan
jam setelah tekanan darah
makan
 II. ANALISA DATA
DIAGNOSA
No DATA ETIOLOGI KEPERAWAT
AN
1. DS : Hipertensi Nyeri Kronis
- Ny.NG mengatakan nyeri kepala
pada tengkuk. Kerusakan vaskuler
- P:Nyeri bertambah ketika banyak pembuluh darah
beraktivitas
- Q:Nyeri hilang timbul seperti Penyumbatan Pembuluh
dipukul-pukul Darah
- R: Lokasi nyeri di kepala belakang
atau tengkuk Vasokontriksi
- S: Skala nyeri 5
- T:nyeri dirasakan kadang-kadang. Gangguan Sirkulasi Otak
DO :
- Ny.NG tampak memegang daerah Resistensi pembuluh
yang sakit darah ke otak meningkat
- Hasil TTV : TD 160/80 mmHg, N:
94 x/mnt, RR: 22x/mnt, S: 36,50C Korteks serebri

Nyeri
2. DS : Hipertensi Gangguan Pola
- Ny.NG mengeluh sulit tidur Tidur
- Ny.NG mengatakan tidur terjaga Kerusakan vaskuler
karna nyeri pada tengkuk pembuluh darah
- Ny.NG mengatakan tidur tidak cukup
DO : Penyumbatan Pembuluh
- Ny.NG tampak sulit tidur Darah

Vasokontriksi

Gangguan Sirkulasi Otak

Resistensi pembuluh
darah ke otak meningkat

Rasa tidak nyaman

Gangguan Pola Tidur

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan keluarganya (diagnosa
fisik/biologis dan psikososial).
1. Nyeri Kronis (D.0078) berhubungan dengan agen cedera fisiologis dibuktikan dengan
Ny.NG mengatakan nyeri kepala pada tengkuk, nyeri bertambah ketika banyak
beraktivitas, nyeri hilang timbul seperti dipukul-pukul, okasi nyeri di kepala belakang
atau tengkuk, skala nyeri 5, nyeri dirasakan kadang-kadang. Ny.NG tampak memegang
daerah yang sakit, TD 160/80 mmHg, N: 94 x/mnt.
2. Gangguan Pola Tidur (D.0055) berhubungan dengan kurang kontrol tidur dibuktikan
dengan Ny.NG mengeluh sulit tidur, tidur terjaga karna nyeri pada tengkuk, tidur tidak
cukup

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/
Keperawatan Kriteria TTD
Hasil
1 Nyeri Akut Setelah SIKI :
berhubungan dilakukan 1. Manajemen Nyeri 1. untuk mengetahui
dengan agen intervensi a. Observasi karakteristik nyeri
pencedera keperawatan 1) Identifikasi lokasi, yang dirasakan
fisiologis selama 3 x karakteristik,
kunjungan durasi, frekuensi,
diharapka kualitas dan
tingkat nyeri intensitas nyeri
menurun 2) Identifikasi skala
dengan nyeri
Kriteria 3) Identifikasi respons
hasil : nyeri non verbal
1.Melaporka 4) Monitor
n nyeri keberhasilan terapi
menurun komplementer yang
2.Klien diberikan
tampak b. Terapeutik 2.teknik
 tidak 1) Berikan akupresur nonfarmakologis
meringis di titik GB 20 terapi kompres
3.Klien selama 15 menit, hangat untuk
tampak 3xsehari mengurangi nyeri
tidak menggunakan jara
gelisah telunjuk
2) Control
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (misalnya
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
c. Edukasi
1) Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3) Jelaskan monitor
nyeri secara
mendiri
4) Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
5) Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri 3.Mengetahui
e. Kolaborasi penyebab atau
Kolaborasi pemberian pemicu nyeri yang
analgetik (jika timbul
dipeukan)
2 Gangguan Setelah SIKI :
Pola Tidur dilakukan 1. Dukungan tidur 1. Memfasilitasi
berhubungan intervensi a. Observasi siklus tidur dan
dengan keperawatan 1) Identifikasi pola terjaga yang teratur
kurang selama 3 x aktivitas dan tidur
kontrol tidur kunjungan 2) Identifikasi factor
diharapkan pengganggu tidur
pola tidur (fisik atau
efektif psikologis)
Kriteria 3) Identifikasi
hasil : makanan dan
1. Kesulitan minuman yang
tidur mengganggu tidur
menurun 4) Identifikasi obat
2. Keluhan tidur yang
sering dikonsumsi
terjaga b. Terapeutik
menurun 1) Modifikasi
3. Keluhan lingkungan
tidak 2) Batasi waktu tidur
puas siang
tidur 3) Fasilitasi
menurun menghilangkan
4. Keluhan stress sebelum
pola tidur
tidur 4) Terapkan jadwal
tidak tidur rutin
berubah 5) Lakukan prosedur
5. Keluhan untuk
istirahat meningkatkan
tidak kenyamanan ( mis.
cukup Pijat, pengaturan
menurun posisi, terapi
akupresur)
6) Sesuaikan jadwal
pemberian obat/
tindakan untuk
7) menunjang siklus
tidur-terjaga
c. Edukasi
1) Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selaa sakit
2) Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur
3) Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
4) Anjurkan
penggunaan obat
tidur yag tidak
mengandung
suppressor
terhadap tidur
REM
5) Ajarkan factor-
faktor yang
berkontribusi
terhadap ganggua
pola tidur
6) Ajarkan relaksasi
otot autogenic atau
cara
 nonfarmakologi
lainnya

V. IMPLEMENTASI

No Nama/
No Tgl/Jam Implementasi Respon Klien
Diagnosa TTD
1 31 1 Melakukan prosedur DS :
Agustus untuk meningkatkan Pasien mengatakan mau
2020 kenyamanan (akupresure melakukan pijat
15.00 di titik pangkal tengkorak akupresure
Wita kepala selama 2 menit) DO:
Pasien tampak nyaman
setelah dilakukan pijat
akupresure

15.30
1,2 Melatih relaksasi nafas DS :
Wita
dalam Pasien mengatakan
bersedia melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
DO :
Pasien tampak melakukan
teknik relaksasi nafas
dalam

16.00 Melakukan pegkajian DS :

1,2
Wita nyeri dan mengukur TTV P:Nyeri bertambah ketika
banyak beraktivitas
Q:Nyeri hilang timbul
seperti dipukul-pukul
R: Lokasi nyeri di kepala
belakang atau tengkuk
 S: Skala nyeri 5
T:nyeri dirasakan kadang-
kadang.
DO :
Pasien tampak memgang
daerah yang sakit
Hasil TTV, TD: 160/80
mmHg, N: 94 x/mnt
16.30 1 Menganjurkan
Wita mengurangi asupan DS :
makanan garam Pasien mengatakan mau
mengikuti anjuran yang
diberi perawat
DO :
Pasien tampak
mendengarkan apa yang
diinformasikan perawat
Kolaborasi pemberian
18.00 1
analgetik DS :
Wita
Pasien mengatakan sudah
minum obat captopril
DO :
Pasien tampak minum obat
2 01 1 Melakukan prosedur DS :
Septemb untuk meningkatkan Pasien mengatakan mau
er 2020 kenyamanan (akupresure melakukan pijat
15.00 di titik pangkal tengkorak akupresure
Wita kepala selama 2 menit) DO :
Pasien tampak nyaman
setelah dilakukan pijat
akupresure

15.30
1,2 Melatih relaksasi nafas DS :
Wita
dalam Pasien mengatakan
 bersedia melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
DO :
Pasien tampak melakukan
teknik relaksasi nafas
dalam

16.00 1,2 Melakukan pegkajian DS :

Wita nyeri dan mengukur TTV P:Nyeri bertambah ketika
banyak beraktivitas
Q:Nyeri hilang timbul
seperti dipukul-pukul
R: Lokasi nyeri di kepala
belakang atau tengkuk
S: Skala nyeri 4
T:nyeri dirasakan kadang-
kadang.
DO :
Pasien tampak tenang
Klien tampak tidak
meringis
Hasil TTV, TD: 150/80
mmHg, N: 90 x/mnt

Menganjurkan DS :
16.30 1
mengurangi asupan Pasien mengatakan mau
Wita
makanan garam mengikuti anjuran yang
diberi perawat
DO :
Pasien tampak
mendengarkan apa yang
diinformasikan perawat

Kolaborasi pemberian DS :
 18.00 1 analgetik Pasien mengatakan sudah
wita minum obat captopril
DO :
Pasien tampak minum obat

DS :
18.30 2 Mengkaji pola tidur
Pasien mengatakan setelah
wita
dipijat akupresure bisa
tidur siang selama 60
menit dan tidur tidak
terjaga
DO :
Klien tampak tenang

3 02 1,2 Melakukan prosedur DS :

Septemb untuk meningkatkan Pasien mengatakan mau
er 2020 kenyamanan (akupresure melakukan pijat
15.00 di titik pangkal tengkorak akupresure
Wita kepala selama 2 menit) DO :
Pasien tampak nyaman
setelah dilakukan pijak
akupresure

15.30
1,2 Melatih relaksasi nafas DS :
Wita
dalam Pasien mengatakan
bersedia melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
DO :
Pasien tampak melakukan
teknik relaksasi nafas
dalam

16.00
1,2 Melakukan pegkajian DS :
Wita
nyeri dan mengukur TTV Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan berkurang
 setelah dilakukan pijat
akupresure
P:Nyeri bertambah ketika
banyak beraktivitas
Q:Nyeri hilang timbul
seperti dipukul-pukul
R: Lokasi nyeri di kepala
belakang atau tengkuk
S: Skala nyeri 3
T:nyeri dirasakan kadang-
kadang.
DO :
Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan berkurang
Klien tampak tidak
meringis
Hasil TTV, TD: 140/80
mmHg, N: 86 x/mnt, RR:
22x/mnt, S: 36,20C

DS :
16.20 2 Menganjurkan Pasien mengatakan mau
Wita mengurangi asupan mengikuti anjuran yang
makanan garam diberi perawat
DO :
Pasien tampak
mendengarkan apa yang
diinformasikan perawat

DS :
Kolaborasi pemberian
1 Pasien mengatakan sudah
18.00 analgetik
Wita minum obat captopril
DO :
 Pasien tampak minum obat

Mengkaji pola tidur DS :

2 Pasien mengatakan setelah
18.30
dipijat akupresure bisa
Wita
tidur siang selama 60
menit
Klien mengatakan tidak
lelah
DO :
Klien tampak tenang

VI. EVALUASI

Nomor
Nama/
No Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi
TTD
Keperawatan
1. 02 1 S :
September - Pasien mengatakan nyeri yang
2020 dirasakan berkurang setelah dilakukan
18.30 pijat akupresure
Wita - P:Nyeri bertambah ketika banyak
beraktivitas
- Q:Nyeri hilang timbul seperti dipukul-
pukul
- Lokasi nyeri di kepala belakang atau
tengkuk
- S: Skala nyeri 3
- T:nyeri dirasakan kadang-kadang.
O:
- Klien tampak tidak meringis
- Klien tampak tenang
- Hasil TTV, TD: 140/80 mmHg, N: 86
x/mnt, RR: 22x/mnt, S: 36,20C
A : Masalah teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
2 02 2 S:
September - Pasien mengatakan setelah dipijat
2020 akupresure bisa tidur siang selama 60
18.30 menit dan tidak terjaga
Wita - Klien mengatakan tidak lelah
O:
- Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA Ny. L DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DENGAN
INTERVENSI KEPERAWATAN AKUPRESUR DI
BANJAR SAIH DESA PEGUYANGAN KAJA
TANGGAL 02 SEPTEMBER 2020

OLEH :

GUSTI AYU INDAH PUSPA RANNI

NIM.199012300

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

PROGRAM STUDI NERS NON REGULER
2020
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA Ny. NG DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DENGAN
INTERVENSI KEPERAWATAN AKUPRESUR DI
BANJAR KAJENG DESA PEMOGAN
TANGGAL 02 SEPTEMBETR 2020

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny.NG
2. Umur : 62 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Dx.Medis : Hipertensi
5. Alamat : Br. Kajeng, Desa Pemogan
B. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Umum : Baik
2. TTV
a) Tekanan Darah : 150/80mmHg
b) Frekuensi Nadi : 92x/menit
c) Frekuensi Nafas : 22x/menit
d) Suhu : 36,40C
3. Kesadaran : Composmentis
4. GCS : E=4 V=5 M=6

C. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri di tengkuk kepala

D. DATA FOKUS
1. Data Subyektif :
- Klien mengatakan sering sakit dikepala bagian tengkuknya
- Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu
aktivitasnya
- P : saat melakukan banyak aktivitas
Q : Nyeri seperti berdenyut
R : di tengkuk
S : skala nyeri 5
 T : hilang timbul
2. Data Obyektif :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak memegang daerah yang sakit
- Hasil TTV :
- Tekanan Darah : 150/80mmHg
Frekuensi Nadi : 92x/menit
Frekuensi Nafas : 22x/menit
Suhu : 36,40C

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Kronis (D.0078) berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan
dengan klien mengatakan sering sakit dikepala bagian tengkuknya, nyeri dirasakan
saat melakukan banyak aktivitas, nyeri seperti berdenyut, skala nyeri 5, klien tampak
meringis, klien tampak memegang daerah yang sakit, TD: 150/80mmHg, Nadi:
92x/menit

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/
Keperawatan Kriteria TTD
Hasil
1 Nyeri Kronis Setelah SIKI :
berhubungan dilakukan 1. Manajemen Nyeri
dengan agen intervensi a. Observasi
pencedera keperawatan 1) Identifikasi lokasi, 1. untuk mengetahui
fisiologis selama 1 x karakteristik, karakteristik nyeri
20 menit durasi, frekuensi, yang dirasakan
diharapkan kualitas dan
tingkat nyeri intensitas nyeri
menurun 2) Identifikasi skala
dengan nyeri
Kriteria 3) Identifikasi respons
hasil : nyeri non verbal
1.Melaporka 4) Monitor
n nyeri keberhasilan terapi
menurun komplementer yang
2. Klien diberikan
tampak b. Terapeutik
2.Teknik
tidak 1) Berikan teknik
nonfarmakologis
meringis nonfarmakologis
terapi kompres
3. Klien untuk mengurangi
hangat untuk
tampak rasa nyeri
mengurangi nyeri
tidak (misalnya TENS,
gelisah hypnosis,
akupresur, terapi
musik,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres hangat/
dingin, terapi
bermain)
2) Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (misalnya
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat
tidur
4) Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
c. Edukasi
 1) Menjelaskan 3.mengetahui
penyebab, penyebab atau
periode, dan pemicu nyeri yang
pemicu nyeri timbul
2) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3) Jelaskan monitor
nyeri secara
mendiri
4) Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
5) Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian 4. Untuk
analgetik (jika mengurangi rasa
diperlukan) nyeri

G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tgl/ Jam Diagnosa Implementasi Respon Klien Nama/
Keperawatan TTd
1 02 September Nyeri Akut 1. Berikan teknik DS :
2020 berhubungan nonfarmakologis Klien mengatakan bersedia
15.00 Wita dengan agen untuk dan mau mencoba
pencedera mengurangi rasa tindakan akupresure
fisiologis nyeri (tindakan DO :
komplementer Klien tampak kooperatif
akupresure) saat diberikan tindakan
akupresure selama 20
menit
 H. EVALUASI KEPERAWATAN
Nomor
Nama
No Tgl/ Jam Diagnosa Evaluasi
/ TTD
Keperawatan
1 02 September 1 S:
2020 / 15.00 - Klien mengatakan nyeri kepala bagian
wita tengkuk sudah berkurang
- P : saat melakukan banyak aktivitas
Q : Nyeri seperti berdenyut
R : di tengkuk
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul

O : - Klien tampak tidak meringis lagi

- Klien tampak tenang
- Klien tampak tidak memegang kepala
bagian tengkuk

A : Masalah teratasi
P:
- Melakukan tindakan non farmakologis
terapi komplementer akupresure (bila
diperlukan)

I. Lampiran
1. Hasil review jurnal
 Peneliti Judul Sampel Metode Output
Haryani Efektifitas Akupresur dalam 55 Peneliti Hasil penelitian
et al Menurunkan Skala Nyeri respond an ini menunjukkan bahwa
(2020) Pasien Hipertensi di Wilayah en menggu terdapat perbedaan
Kerja Puskesmas Perumnas nakan rata-rata skor nyeri
desain antara sebelum
quasi dengan setelah
experi diberikan intervensi
ment akupresur.
Akupresur dapat
digunakan untuk
mengurangi nyeri
lebih baik dengan p
value 0,001. Terapi
akupresur memiliki
banyak fungsi bagi
kesehatan tubuh
salah satunya adalah
menurunkan nyeri
akut maupun kronis
Maharani Pengaruh Terapi Akupresur 16 Quasy Hasil penelitian
et al. Totok Punggung terhadap respond experi terapi akupresur
(2019) Tekanan Darah pada Pasien en mental totok punggung ini
Hipertensi di Wilayah Kerja dengan adalah terdapat
Puskesmas Bandarharjo pendek pengaruh pada
Semarang atan tekanan darah pada
pre- pasien hipertensi
post dengan (p value =
test 0,000).
design Rekomendasi pada
penelitian ini adalah
terapi akupresur
totok punggung
dapat digunakan
 sebagai terapi
komplementer untuk
menurunkan
tekanan darah.
Wariin et Pengaruh Penekanan Titik 20 Quasy Hasil penelitian
al. (2018) Akupresur Taixi (Ki3), orang eksperi didapatkan bahwa
Sanyinjiao (Sp6) terhadap ment nilai sistole p=0,001
Penurunan Tekanan Darah one (p < α), nilai MAP
pada Lansia Dengan Hipertensi group p= 0,000 (p < α) dan
Di PSTW Jember pretest diastol
posttest menggunakan uji
Wilcoxon signed
rank test didapatkan
p= 0,004 (p < α)
yang menunjukkan
bahwa penekanan
titik akupresur Taixi
(Ki3) dan
Sanyinjiao (Sp6)
efektif menurunkan
tekanan darah pada
lansia dengan
hipertensi di PSTW
Jember

2. Pembahasan

a. Analisis masalah keperawatan dengan konsep Evidance Based Practice dan

konsep kasus terkait

Hipertensi saat ini telah menjadi masalah global dan hamper menduduki
peringkat pertama masalah kesehatan yang paling sering dijumpai di setiap negara.

Hipertensi merupakan bagian dari penyakit tidak menular yang sering terjadi di dunia

termasuk Indonesia. Hipertensi disebut sebagai silent killer karena pada sebagian

besar kasus tidak menunjukkan tanda dan gejala apapun, sehingga penderita tidak

mengetahui jika dirinya terkena hipertensi (Kowalski, 2018). Menurut Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia Kemenkes RI, (2018) penderita hipertensi yang pernah

didiagnosis tenaga kesehatan sebesar 9,4%, penduduk minum obat sendiri sebesar

0,1% dan 76,1% penderita tidak mengetahui dirinya terkena hipertensi. Sebagian

besar orang takut untuk memeriksakan penyakit yang dialami, sehingga tidak

mengetahui bahwa hipertensi merupakan faktor resiko terjadinya penyakit

kardiovaskular (Desphande, 2018).

Menurut Ardiansyah (2017) pengobatan hipertensi dapat dilakukan secara

farmakologis dan non farmakologis. Pengobatan farmakologis merupakan pengobatan

dengan menggunakan obat-obatan yang dapat membantu menurunkan serta

menstabilkan tekanandarah. Pengobatan non farmakologis adalah suatu bentuk

pelayanan pengobatan yang menggunakan cara, alat atau bahan yang dipergunakan

sebagai alternative atau pelengkap pengobatan medis tertentu (Kozier, Erb, Berman,

& Snyder, 2016). Salah satuterapi non farmakologis yang dapat digunakan untuk

mengurangi hipertensi adalah terapi akupresur.

Pada penderita hipertensi sering muncul gejala sakit kepala, pening, dan nyeri

pada tengkuk. Sakit kepala pada penderita hipertensi dapat diatasi dengan pijat

akupresur, salah satunya adalah titik meridian GV 20 Baihui yang efektif untuk

mengurangi nyeri. Titik GV 20 Baihui terletak di kepala, yaitu perpotongan antara

garis meridian kepala dan garis penghubung puncak daun telinga kiri-kanan yang

berfungsi sebagai perbaikan sirkulasi pembuluh darah dan pusing atau sakit kepala
 (Kwan, 2018). Manfaat akupresur antara lain membantu dalam pengelolaan stres,

menenangkan ketegangan syaraf, dan meningkatkan relaksasi tubuh. Teknik terapi ini

menggunakan jari tangan yang dilakukan pada titik yang berhubungan dengan

penyakit hipertensi. Pijatan-pijatan pada titik tertentu dalam terapi akupresur dapat

merangsang gelombang saraf sehingga mampu melancarkan aliran darah,

merelaksasikan spasme, dan menurunkan tekanan darah (Hartono, 2017).

b. Analisis salah satu intervensi dengan konsep Evidance Based Practice

Merumuskan rencana tindakan keperawatan adalah kegiatan spesifik untuk

membantu pasien dalam mencapai tujuan dan criteria hasil, perencana tindakan

keperawatan yaitu observasi, terapeutik dan nursing treatment, penyuluhan atau

pendidikan kesehatan, rujukan atau kolaborasi. Rasional adalah dasar pemikiran atau

alas an ilmiah yang mendasari ditetapkan rencana tindakan keperawatan (Deswani,

2013).

Rencana tindakan keperawatan untuk masalah utama Nyeri Akut ditandai

dengan pasien mengeluh sakit kepala, dengan skala nyeri 5 dari (0-10).Ada dua cara

pelaksanaan nyeri yaitu terapi farmakologis dan non-farmakologis. Tindakan

keperawatan untuk menghilangkan nyeri selain mengubah posisi, meditasi, makan

dan membuat klien nyaman yaitu mengajarkan teknik relaksasi (Potter& Perry,2015).

Gejala-gejala hipertensi meliputi sakitkepala/rasa berat di tengkuk, pusing, jantung

berdebar-debar, mudah lelah, penglihatan kabur/berkunang-kunang, dan telinga

berdenging (Siwi, 2016). Nyeri adalah sensasi ketidaknyamanan yang

dimanifestasikan sebagai penderita yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata,

ancaman, mengacu kepada teori dari asosiasi nyeri internasional, pemahaman tentang

nyeri lebih menitik beratkan bahwa nyeri adalah kejadian fisik, yang tentu saja untuk
 penatalaksanaan nyeri yang menitik beratkan pada manipulasi fisik (Yulia, 2017).

Manajemen non farmakologi dapat menurunkan nyeri dengan resiko yang

rendah bagi pasien dan tidak membutuhkan biaya. Penyakit hipertensi merupakan

salah satu penyakit yang sering ditemui dalam masyarakat, salah satunya pada

kelompok lanjut usia (lansia) yang ditandai dengan nyeri yang terjadi secara sewaktu-

waktu pada kepala. Salah satu intervensi non farmakologi yang dapat dilakukan

secara mandiri dalam menurunkan skala nyeri hipertensi yaitu dengan melakukan

terapi komplementer pijat Akupresure.

Akupresur merupakan terapi tusuk jari dengan memberikan penekanan dan

pemijatan pada titik tertentu pada tubuh yang didasarkan pada prinsip ilmu

akupunktur. Penekanan ujung-ujung jari tangan pada daerah tertentu dipermukaan

kulit yang berdampak positif terhadap kondisi fisik, mental sosial dan spiritual.

Akupresur merupakan salah satu terapi komplementer dengan melakukan pemijatan

pada titik tertentu yang dapat digunakan untuk pengobatan di rumah dalam rangka

meningkatkan kemandirian sehat, menurunkan tekanan darah dan mengurangi nyeri

kepala.

c. Konsep masalah keperawatan dan Intervensi yang dipilih sesuai hasil review

Jurnal

Pada jurnal pertama tentang Efektifitas Akupresur dalam Menurunkan Skala

Nyeri Pasien Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Perumnas. Hasil penelitian

menunjukkan bahwa terdapat perbedaan rata-rata skor nyeri antara sebelum dengan

setelah diberikan intervensi akupresur. Akupresur dapat digunakan untuk mengurangi

nyeri lebih baik dengan p value 0,001. Terapi akupresur memiliki banyak fungsi bagi

kesehatan tubuh salah satunya adalah menurunkan nyeri akut maupun kronis
 Pada jurnal kedua tentang Pengaruh Terapi Akupresur Totok Punggung

terhadap Tekanan Darah pada Pasien Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas

Bandarharjo Semarang. Hasil penelitian terapi akupresur totok punggung ini adalah

terdapat pengaruh pada tekanan darah pada pasien hipertensi dengan (p value =

0,000). Rekomendasi pada penelitian ini adalah terapi akupresur totok punggung

dapat digunakan sebagai terapi komplementer untuk menurunkan tekanan darah.

Pada jurnal ketiga tentang Pengaruh Penekanan Titik Akupresure Taixi (Ki3),

Sanjinyiao (Sp6) Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Lansia Dengan

Hipertensi di PSTW Jember menunjukan hasil bahwa tindakan penekanan titik

akupresurtaixi(Ki3) dan sanyinjiao(Sp6) efektif untuk menurunkan tekanan darah,

dimana penurunan tekanan darah pada lansia dengan hipertensi di PSTW Jember

memiliki rata-rata sistole 155 mmHg dan rata-rata diastol 93,5 mmHg dan tekanan

darah pada lansia dengan hipertensi sesudah dilakukan tindakan penekanan titik

akupresur memiliki rata-rata sistole 142 mmHg dan rata-rata diastol 85 mmHg.

Tentunya dalam hal ini dapat dilihat bahwa ada perbedaan tekanan darah sebelum dan

sesudah dilakukan tindakan akupresur.

Dari pembahasan ketiga jurnal diatas dapat disimpulkan bahwa pengobatan

non-farmakologis seperti terapi komplementer akupresure cukup efektif dalam

membantu menurunkan hipertensi maupun mengurangi atau bahkan menghilangkan

gejala akibat hipertensi khususnya nyeri, serta dapat menghilangkan ketegangan dan

rasa tidak nyaman. Terapi akupresure juga dapat dijadikan sebagai terapi pendukung

dalam pemberian asuhan keperawatan.

 DAFTAR PUSTAKA

Wariin, S. & Pranata, A. E., 2019. Pengaruh Penekanan Titik Akupresure TAIQI (Ki3)
Sanyinjiao (Sp6) Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Lansia Dengan Hipertensi di
PSTW Jember. STIKES dr. Soebandi Jember, Indonesia, pp. 1-8.
Haryani, S & Misniarti. 2020. Efektifitas Akupresur dalam Menurunkan Skala Nyeri Pasien
 Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Perumnas. Jurnal Keperawatan Raflesia,
Volume 2 Nomor 1.

Maharani, M & Widodo, S. 2019. Pengaruh Terapi Akupresur Totok Punggung terhadap
Tekanan Darah pada Pasien Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Bandarharjo
Semarang. Prosiding Mahasiswa Seminar Nasional Unimus Volume 2.