Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Empat Lawang
Di Tebing Tinggi
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Bukhari Muslim Siregar
TTL : Medan, 19 April 1992
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km. 3,5. No. 14, 02/06, Kel. Tanjung Kupang,
Kec. Tebing Tinggi, Kab. Empat Lawang
Pendidikan Terakhir : Pend. Profesi Dokter/ S1 Kedokteran
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi KTP dan NPWP
2. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai pendidikan profesi dokter
3. Fotokopi STR
4. Surat persetujuan atasan langsung
5. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IDI)
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai
8. Fotokopi Sumpah Dokter
9. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lbr
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya
mengucapkan terima kasih.

Tebing Tingggi, Januari 2021

dr. Bukhari Muslim Siregar

NIP.199204192020121003
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas PMPTSP
Kab. Empat Lawang
Di Tebing Tinggi
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Bukhari Muslim Siregar
TTL : Medan, 19 April 1992
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km. 3,5. No. 14, 02/06, Kel. Tanjung Kupang,
Kec. Tebing Tinggi, Kab. Empat Lawang
Pendidikan Terakhir : Pend. Profesi Dokter/ S1 Kedokteran
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi KTP dan NPWP
2. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai pendidikan profesi dokter
3. Fotokopi STR
4. Surat persetujuan atasan langsung
5. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IDI)
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai
8. Fotokopi Sumpah Dokter
9. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lbr
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya
mengucapkan terima kasih.

Tebing Tingggi, Januari 2021

dr. Bukhari Muslim Siregar

NIP.199204192020121003