LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN DENGAN CHF

DI RUANG TERATAI RUMAH SAKIT AMELIA

OLEH:
Insan Rabbani
201801113

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA KEDIRI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

PRAKTIK PROFESI NERS

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH PADA TN.D DENGAN CHF
DI RUANG TERATAI RUMAH SAKIT AMELIA

Oleh :

INSAN RABBANI
NIM 201801113

Telah disetujui dan diselesaikan pada

Hari : Selasa
Tanggal : 01 Desember 2020

Kediri, 01 Desember 2020

Mahasiswa

(Insan Rabbani)

Pembimbing Institusi I Pembimbing Institusi II

Laviana Nita Ludyanti, S.Kep.Ns.,M.Kep Linda Ishariani, S.Kep.Ns.,M.Kep

NIDN. 07030584501 NIDN. 0722017901
 LAPORAN PENDAHULUAN CHF

1.1 Definisi
Congestive Heart Failure (CHF) adalah keadaan ketika jantung tidak
mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan
sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi
tertentu, sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi
(Aspiani, 2015).
Congestive Heart Failure (CHF) adalah ketidakmampuan jantung
untuk memompa darah dalam jumlah cukup untuk memenuhi kebutuhan
oksigen dan nutrisi jaringan (Smeltzer, 2017).
Gagal jantung adalah suatu sindrom klinis kompleks, yang didasari
oleh ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah keseluruh jaringan
tubuh secara adekuat, akibatnya adanya gangguan struktural dan fungsional
dari jantung (Sudoyo, 2011).
1.2 Klasifikasi
Pada CHF terjadi manifestasi gabungan gagal jantung kiri dan kanan. New
York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4
kelas :
Klasifikasi Karakteristik
Kelas I • Tidak ada batasan aktivitas fisik
• Aktivitas fisik yang biasa tidak menyebabkan dispnea
napas, palpitasi, atau keletihan berlebihan
Kelas II • Gangguan aktivitas fisik ringan
• Merasa nyaman ketika beristirahat
• Aktivitas fisik biasa menimbulkan keletihan, dan
palpitasi
Kela III • Keterbatasan aktivitas fisik yang nyata
• Merasa nyaman ketika beristirahat
• Aktivitas fisik yang tidak biasanya menyebabkan
dispnea napas, palpitasi, atau keletihan berlebihan
Kelas IV • Tidak dapat melakukan aktivitas fisik apapun tanpa
merasa tidak nyaman
• Gejala gagal jantung kongestif ditemukan bahkan pada
saat istirahat
• Ketidaknyaman semakin bertambah ketika melakukan
aktivitas fisik apapun
Sumber: Aspiani, 2015
1.3 Etiologi
Menurut Asikin (2016). Mekanisme fisiologis yang dapat menyebabkan
timbulnya gagal jatung yaitu kondisi yang meningkatkan preload, afterload,
atau yang menurunkan kontraktilitas miokardium. Kondisi yang meningkatkan
preload, misalnya regurgitasi aorta dan cacat septum ventrikel. Afterload
meningkat pada kondisi dimana terjadi stenosis aorta atau dilatasi ventrikel.
Pada infrak miokard dan kardiomiopati, kontraktilitas miokardium dapat
menurun. Terdapat faktor fisiologis lain yang dapat menyebabkan jantung
gagal sebagai pompa, anatara lain adanya gangguan pengisian ventrikel
(stenosis katup atrioventrikularis), serta adanya gangguan pada pengisian dan
ejeksi ventrikel (perikarditis konstriktif dan tamponade jantung). Berdasarkan
seluruh penyebab tersebut, diduga yang paling mungkin terjadi yaitu pada
setiap kondisi tersebut menyebabkan gangguan penghantaran kalsium didalam
sarkomer, atau didalam sintesis, atau fungsi protein kontraktil.
Gagal jantung dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:
a. Gagal jantung kiri (gagal jantung kongestif) , dibagi menjadi 2 jenis yang
dapat terjadi sendiri atau bersamaan, diantaranya:
1) Gagal jantung sistolik yaitu ketidakmampuan jantung untuk
menghasilkan output jantung yang cukup untuk perfusi organ vital.
2) Gagal jantung diastolik yaitu kongesti paru meskipun curah jantung
dan output jantung normal.
b. Gagal jantung kanan, merupakan ketidakmampuan ventrikel kanan untuk
memberikan aliran darah yang cukup sirkulasi paru pada tekanan vena
sentral normal.
Jenis gagal jantung Penyebab
Gagal jantung kiri Gagal jantung sistolik • Diabetes melitus
• Hipertensi
• Penyakit katup
jantung
• Aritmia
• Infeksi dan
inflamasi
(miokarditis)
• Kardiomiopati
peripartum/
idiopatik
 • Penyakit jantung
koroner
• Penyakit jantung
kongenital
• Penyakit
endokrin, kondisi
neuromuskular,
dan penyakit
reumatologi
Gagal jantung kiri Gagal jantung diastolik • Penyakit jantung
koroner
• Diabetes melitus
• Hipertensi
• Penyakit katup
jantung (stenosis
aorta)
• Kardiomiopati
restriktif/
hipertrofi
• Perikarditis
kontstriktif
Gagal jantung kanan • Gagal ventrikel
kiri
• Penyakit jantung
koroner
• Hipertensi
pulmonal
• Stenosis katup
pulmonalis
• Emboli paru
• Penyakit paru
kronis
• Penyakit
neuromuskular

(Asikin, 2016)
1.4 Manifestasi klinik
Menurut Kasron (2012) manifestasi klinik dari CHF tergantung ventrikel
mana yang terjadi.
a. Gagal jantung kiri
Manifestasi kliniknya antara lain:
1) Dispneu Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan
menganggu pertukaran gas dan dapat mengakibatkan ortopnea
 (kesulitan bernafas saat berbaring) yang dinamakan paroksimal
nokturnal dispnea (PND).
2) Mudah lelah Terjadi karena curah jantung kurang yang menghambat
jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya
pembuangan sisa hasil katabolisme.
3) Sianosis Terjadi karena kegagalan arus darah ke depan (forwad failure)
pada ventrikel kiri menimbulkan tanda-tanda berkurangnya perfusi ke
organ-organ seperti : kulit, dan otot-otot rangka.
4) Batuk Batuk bisa kering dan tidak produktif, tetapi yang tersering
adalah batuk basah yaitu batuk yang menghasilkan sputum berbusa
dalam jumlah banyak yang kadang disertai bercak darah. Batuk ini
disebabkan oleh kongesti cairan yang mengadakan rangsangan pada
bronki.
5) Denyut jantung cepat (Takikardi) Terjadi karena jantung memompa
lebih cepat untuk menutupi fungsi pompa yang hilang, irama gallop
umum dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi.
b. Gagal jantung kanan
Manifestasi kliniknya antara lain :
1) Edema ekstremitas bawah atau edema dependen
2) Hepatomegali, dan nyeri tekan pada kuadran kanan batas abdomen
3) Anoreksia, dan mual yang terjadi akibat pembesaran vena dan status
vena di dalam rongga abdomen
4) Rasa ingin kencing pada malam hari yang terjadi karena perfusi renal
5) Badan lemah yang diakibatkan oleh menurunnya curah jantung,
gangguan sirkulasi, dan pembuangan produk sampah katabolisme yang
tidak adekuat dari jaringan.
6) Tekanan perfusi ginjal menurun mengakibatkan terjadinya pelepasan
renin dari ginjal yang menyebabkan sekresi aldosteron, retensi
natrium, dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler
7) Edema paru akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis, sehingga
cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli
1.5 Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan
kemampuan kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih
rendah dari normal. Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di
mana curah jantung (CO: Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung
(HR: Heart Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume).
Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah
jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung
untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal
untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume
sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan
curah jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap
kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim
dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah
yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan
oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada
perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan
dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload
(mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan
arteriole).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang
terjadi baik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua
ventrikel berkurang akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat
meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua
ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut
miokardium pada akhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi
singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi
ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik
tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan
dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya
tekanan kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan
dan timbul edema paru atau edema sistemik.
Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan
tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa
sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan
memacu kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan
meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload.
Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output,
adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan
peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada
pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload
dapat memperburuk kongesti pulmoner.
Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi
perifer. Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ
vital, tetapi jika aktivasi ini sangat meningkat malah akan menurunkan aliran
ke ginjal dan jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac output
adalah penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi
glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-
angiotensin-aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan
resistensi vaskuler perifer selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel kiri
sebagaimana retensi sodium dan cairan.
Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin
vasopresin dalam sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat
ekskresi cairan. Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik
atrial akibat peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini
terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator.
WOC CHF

Disfungsi miokard Peningkatan kebutuhan

Beban tekanan berlebih Beban sistolik berlebih Beban volume berlebih
(AMI) Miokarditis metabolisme

Kontraktilitas menurun Beban systole meningkat Preload meningkat

Kontraktilitas menurun

Hambatan pengosongan
ventrikel

COP menurun

Beban jantung Gagal jantung kanan

meningkat

CHF (Ardiyansyah, 2012)

 CHF

Gagal pompa ventrikel kanan

Penurunan curah
Gagal pompa ventrikel kiri
jantung
Forward failure Back failure Tekanan diastole Tidak dapat Retensi cairan
mengakomodasi pada
Suplai darah Suplai O² otak LVED naik Bendungan semua darah yang ekstremitas
Renal flow
jaringan atrium kanan secara normal bawah
Tekanan vena pulmonalis kembali dari
sirkulasi vena Pitting edema
Bendungan
Metabolisme sinkop RAA Tekanan kapiler paru vena sistemik
anaerob Pembesaran Gangguan
vena di integritas kulit
Asidosis Penurunan Aldosteron abdomen
Edema paru Beban ventrikel Lien Hepar
metabolik perfusi
jaringan Anoreksia
Ronkhi basah Hipertropi ventrikel Spleno Hepato &Mual
& ATP ADH
kanan megali megali
Ginjal
Iritasi Defisit nutrisi
Fatigue Retensi Penyempitan Tekanan
GGA mukosa paru Mendesak
NA+H2O lumen ventrikel pembuluh
diafragna
kanan portal
Jantung Reflek batuk
Intoleransi Hipervolemia Sesak Nyeri
aktivitas nafas
Disritmia Penumpukan Gangguan
sekret pertukaran gas Cairan
Pola nafas tidak terdorong
Otak
efektif dan deficit ke rongga
Bersihan jalan nafas Asites
perawatan diri abdomen
Penurunan kesadaran tidak efektif
Ansietas
headache
1.6 Pemeriksaan penunjang
a. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia
kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial.
Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark
miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular.
b. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan
dalam fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.
c. Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan
pergerakan dinding.
d. Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan
membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dan sisi kiri, dan stenosi
katup atau insufisiensi. Juga mengkaji potensi arteri koroner. Zat kontras
disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi
fraksi/perubahan kontrktilitas.
e. Rontgen dada : Dapat menunjukkan pembesaran jantung,bayangan
mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam
pembuluh darah abnormal.
f. Oksimetri nadi : Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika gagal
jantung kongestif akut menjadi kronis.
g. Analisa gas darah (AGD) : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkaliosis
respiratori ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO (akhir).
h. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin : Peningkatan BUN
menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kreatinin
merupakan indikasi gagal ginjal.
i. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan
hiperaktifitas tiroid sebagai pre pencetus gagal jantung kongesti.
1.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan CHF bertujuan untuk menurunkan kerja jantung,
meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard, dan menurunkan
retensi garam dan air (Aspiani, 2015). Penatalaksanaan CHF dibagi 2, yaitu:
a. Penatalaksanaan keperawatan
1) Memperbaiki kontraksi miokard/ perfusi sistemik:
a) Istirahat total/ tirah baring dalam posisi semi fowler.
b) Memberikan terapi oksigen sesuai dengan kebutuhan.
c) Memberikan terapi medis: digitalis untuk memperkuat kontraksi
otot jantung.
2) Menurunkan volume cairan yang berlebihan:
a) Memberikan terapi medik: diuretik untuk mengurangi cairan di
jaringan.
b) Mencatat asupan dan haluaran.
c) Menimbang berat badan.
d) Restriksi garam/ diet rendah garam.
3) Mencegah terjadinya komplikasi pascaoperasi:
a) Mengatur jadwal mobilisasi secara bertahap sesuai keadaan pasien.
b) Mencegah terjadinya imobilisasi akibat tirah baring.
c) Mengubah posisi tidur.
d) Memperbaiki efek samping pemberian medika mentosa; keracunan
digitalis.
e) Memeriksa atau mengobservasi EKG.
4) Pendidikan kesehatan yang menyangkut penyakit, prognosis, obat-
obatan serta pencegahan kekambuhan:
a) Menjelaskan tentang perjalanan penyakit dan prognosis, kegunaan
obat-obatan yang digunakan, serta memberikan jadwal pemberian
obat.
b) Mengubah gaya hidup/ kebiasaan yang salah, seperti: merokok,
stress, kerja berta, minuman alkohol, makanan tinggi lemak dan
kolesterol.
c) Menjelaskan tentang tanda dan gejala yang menyokong terjadinya
gagal jantung, terutama yang berhubungan dengan kelelahan,
berdebar-debar, sesak napas, anoreksia, dan keringat dingin.
d) Menganjurkan untuk kontrol semua secara teratur walaupun tanpa
gejala.
 e) Memberikan dukungan mental; klien dapat menerima keadaan
dirinya secara nyata/ realitas akan dirinya baik.
b. Penatalaksanaan kolaboratif
1) Pemberian diuretik akan menurunkan preload dan kerja jantung
2) Pemberian morfin untuk mengatasi edema pulmonal akut, vasodilatasi
perifer, menurunkan aliran balik vena dan kerja jantung,
menghilangkan ansietas karena dispnea berat.
3) Reduksi volume darah sirkulasi
Dengan metode plebotomi, yaitu suatu prosedur yang bermanfaat pada
pasien dengan edema pulmonal akut karena tindakan ini dengan segera
memindahkan volume darah dari sirkulasi sentral, menurunkan aliran
balik vena dan tekanan pengisian serta sebaliknya menciptakan
masalah hemodinamik segera.
4) Terapi nitrit untuk vasodilatasi perifer guna menurunkan afterload.
5) Terapi digitalis obat utama untuk meningkatkan kontraktilitas
(inotropik), memperlambat frekuensi ventrikel, peningkatan efisiensi
jantung.
6) Inotropik positif
a) Dopamin Pada dosis kecil 2,5-5 mg/kg akan merangsang
alfaadrenergik beta-adrenergik. Reseptor dopamin ini
mengakibatkan keluarnya katekolamin dari sisi penyimpanan saraf.
Memperbaiki kontraktilitas curah jantung isi sekuncup. Dilatasi
ginjal-serebral dan pembuluh koroner. Pada dosis maksimal 10-20
mg/kg BB akan menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan
beban kerja jantung.
b) Dobutamin Merangsang hanya beta-adrenergik. Dosis mirip
dopamin memperbaiki isi sekuncup, curah jantung dengan sedikit
vasokonstriksi dan takikardia
1.8 Komplikasi
Menurut LeMone (2016). Mekanisme kompensasi yang dimulai pada gagal
jantung dapat menyebabkan komplikasi pada sistem tubuh lain. Hepatomegali
kongestif dan splenomegali kongestif yang disebabkan oleh pembengkakkan
sistem vena porta menimbulkan peningkatan tekanan abdomen, asites, dan
masalah pencernaan. Pada gagal jantung sebelah kanan yang lama, fungsi hati
dapat terganggu. Distensi miokardium dapat memicu disritmia, mengganggu
curah jantung lebih lanjut. Efusi pleura dan masalah paru lain dapat terjadi.
Komplikasi mayor gagal jantung berat adalah syok kardiogenik dan edema
paru. Gagal jantung kongestif dapat menyebabkan komplikasi pada sistem
tubuh lain, yaitu:
a. Sistem kardiovaskuler: Angina, disritmia, kematian jantung mendadak,
dan syok kardiogenik.
b. Sistem pernapasan: Edema paru, pneumonia, asma kardiak, efusi pleura,
pernapasan Cheyne-Stokes, dan asidosis respiratorik.
c. Sistem pencernaan: Malnutrisi, asites, disfungsi hati.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN CHF
1.1 Asuhan keperawatan Gagal Jantung
1.1.1 Pengkajian
a. Identitas
Pengumpulan data : nama, usia, jenis kelamin, suku/bangsa,
agama, pendidikan, pekerjaan, alamat
b. Keluhan utama
Lemah saat melakukan aktivitas, sesak nafas
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat penyakit sekarang
a) Penyebab kelemahan fisik setelah melakukan aktifitas
ringan sampai berat.
b) Seperti apa kelemahan melakukan aktifitas yang dirasakan,
biasanya disertai sesak nafas.
c) Apakah kelemahan fisik bersifat local atau keseluruhan
system otot rangka dan apakah disertai ketidakmampuan
dalam melakukan pergerakan.
d) Bagaimana nilai rentang kemampuan dalam melakukan
aktifitas sehari-hari.
e) Kapan timbulnya keluhan kelemahan beraktifitas, seberapa
lamanya kelemahan beraktifitas, apakah setiap waktu, saat
istirahat ataupun saat beraktifitas.
2) Riwayat penyakit dahulu
a) Apakah sebelumnya pernah menderita nyeri dada, darah
tinggi, DM, hiperlipidemia.
b) Obat apa saja yang pernah diminum yang berhubungan
dengan obat diuretic, nitrat, penghambat beta serta
antihipertensi. Apakah ada efek samping dan alergi obat.
3) Riwayat penyakit keluarga
Penyakit apa yang pernah dialami keluarga dan adakah anggota
keluarga yang meninggal, apa penyebab kematiannya.
 4) Riwayat pekerjaan/kebiasaan
a) Situasi tempat kerja dan lingkungannya
b) Kebiasaan dalam pola hidup pasien.
c) Kebiasaan merokok
d. Pola fungsional gordon
1. Pola persepsi kesehatan – manajemen kesehatan
Klien menyadari akan penyakitnya, akan mencari tahu tentang
penyakit yang dideritanya, sehingga kepatuhan akan
mengkonsumsi obat lebih diperhatikan
2. Pola nutrisi – metabolic
Biasanya klien dengan gagal jantung akan mengalami mual,
muntah, anorexia, adanya peningkatan berat badan, penurunan
turgor kulit.
3. Pola eliminasi
Pada klien dengan gagal jantung akan mengalami penurunan
pengeluaran urine (oliguri), atau bisa juga anuri, sering
berkemih pada malam hari (nocturia)
4. Pola aktivitas latihan
Klien sering merasa pusing, mudah lelah, tidak toleran terhadap
latihan. Klien hanya mampu melakukan aktifitas latihan ringan
(sesuai dengan derajat gagal jantung). Kemampuan memenuhi
ADL memerlukan bantuan orang lain.
5. Pola kognitif – persepsi
Biasanya klien merasa gelisah.
6. Pola tidur istirahat
Dapat terjadi insomnia, klien dapat tiba – tiba merasa sesak
saat tidur.
7. Pola konsep diri – persepsi diri
Klien sering merasa cemas, stres akibat kesakitan bernafas dan
pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik
8. Hubungan dan Peran
 Kaji peran kelurga dan peran sosial, kepuasan dan
ketidakpuasan dengan peran, persepsi terhadap peran yang
terbesar dalam hidup. Klien biasanya akan mengalami
gangguan peran hubungan karena pasien merasa tidak percaya
diri lagi.
9. Seksual dan Reproduksi
Kaji kepuasan atau ketidakpuasan dengan seks, pola
reproduksi, dan menstruasi. Dalam hal ini pola seksual pasien
tidak terkaji.
10. Stres dan Koping
Metode untuk mengatasi atau koping terhadap stres,
mendefinisakan stressor, toleransi terhadap stress, efektifitas
koping. Pasien biasanya mengalami kecemasan karna akan
menjalani operasi.
11. Nilai dan Kepercayaan
Kaji nilai, tujuan, dan kepercayaan berhubungan dengan
pilihan, atau membuat keputusan, kepercayaan spiritual, isu
tentang hidup yang penting, hubungan antara pola nilai
kepercayaan dengan masalah dan praktek kesehatan. Klien taat
melaksanakan shalat dan sering berdoa agar dia sembuh dari
penyakitnya.
e. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi:
a) Respirasi meningkat, dispnea.
b) Batuk kering, sputum pekat, bercampur darah.
c) Vena leher dengan JVP meningkat.
d) Kulit bersisik, pucat.
e) Edema kaki, skrotum.
f) Asites abdomen.
2) Palpasi:
a) Jantung, PMI bergeser ke kiri, inferior karena dilatasi atau
hipertrofi ventrikel.
 b) Pulsasi perifer menurun.
c) Hati teraba di bawah arkus kosta kanan.
d) Denyut jantung meningkat indikasi tekanan vena porta
sistemik meningkat.
e) Edema menyebabkan piting.
3) Auskultasi:
a) Suara paru menurun, basilar rates mengakibatkan cairan
pada jaringan paru.
b) Suara jantung dengan S1, S2 menurun. Kontraksi miokard
menurun. S3 meningkat, volume sisa meningkat, murmur
terkadang juga terjadi.
f. Psikososial
• Integritas ego : menyangkal, takut mati, marah, kuatir.
• Interaksi social : stress karena keluarga, pekerjaan, kesulitan
biaya ekonomi, kesulitan koping.

1.1.2 Diagnosa keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokardial, preload, afterload, frekuensi, dan irama
dibuktikan dengan edema, CRT< 3detik, warna kulit pucat, distensi
vena jugularis
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
nafas ditandai dengan pola napas abnormal, penggunaan otot
bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung.
3. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi ditandai dengan edema anasarka, dispneu, distensi
vena jugularis.
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi ditandai dengan
takikardi, PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, sianosis
dan gelisah.
 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan okigen ditandai dengan lelah,
dispneu saat/setelah aktivitas, sianosis.
6. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient ditandai dengan nafsu makan menurun,
bising usus hiperaktif.
1.1.3 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
1. Penurunan curah jantung Setelah ➢ Perawatan jantung
b/d perubahan dilakukan
kontraktilitas miokardial, tindakan • Observasi
frekuensi, dan irama keperawatan 1. Identifikasi
dibuktikan dengan edema, selama 2x24 tanda/gejala primer
CRT< 3detik, warna kulit jam maka curah dan sekunder
pucat, distensi vena jantung penurunan curah
jugularis meningkat jantung
dengan 2. Monitor tekanan
Kriteria Hasil darah
• Takikardi 3. Monitor intake dan
menurun output cairan
• Lelah
menurun • Terapeutik
• Sianosis 1. Posisikan pasien
menurun semi fowler atau
• Edema fowler
menurun 2. Berikan diet jantung
• Tekanan yang sesuai
darah 3. Berikan oksigen
membaik untuk
• CRT mempertahankan
membaik saturasi oksigen
>94%
• Edukasi
1. Anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Anjurkan berhenti
merokok
4. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
 cairan harian
• Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
antiaritmia
2. Pola nafas tidak efektif b/d Setelah ➢ Pemantauan respirasi
hambatan upaya nafas dilakukan
ditandai dengan pola napas tindakan • Observasi
abnormal, penggunaan keperawatan 1. Monitor frekuensi,
otot bantu pernapasan, selama 2x24 irama, kedalaman
pernapasan cuping hidung. jam maka pola dan upaya napas
napas membaik 2. Monitor pola napas
dengan 3. Palpasi kesimetrisan
Kriteria Hasil ekpansi paru
• Dispneu 4. Monitor saturasi
menurun oksigen
• Penggunaan • Terapeutik
otot bantu 1. Atur interval
napas pemantauan
menurun respirasi sesuai
• Frekuensi kondisi pasien
napas • Edukasi
membaik 1. Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan

3. Hipervolemia b/d Setelah ➢ Manajemen

gangguan mekanisme dilakukan hipervolemia
regulasi ditandai tindakan
dengan edema keperawatan • Observasi
anasarka, dispneu, selama 2x24 1. Periksa tanda dan
distensi vena jam maka gejala hypervolemia
jugularis. keseimbangan 2. Identifikasi
cairan penyebab
meningkat hypervolemia
dengan 3. Monitor kecepatan
Kriteria Hasil infus secara ketat
• Edema 4. Monitor intake dan
menurun output cairan
• Tekanan 5. Monitor efek
darah samping diuretik
membaik • Tindakan
• Turgor kulit 1. Batasi asupan cairan
membaik dan garam
• Asupan 2. Tinggikan kepala
makanan tempat tidur 30-40º
meningkat • Edukasi
1. Anjurkan melapor
 jika haluaran urin
<0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam
2. Ajarkan cara
mengukur dan
mencatat asupan dan
haluaran cairan
3. Ajarkan cara
membatasi cairan
• Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian diuretic
4. Gangguan pertukaran gas Setelah ➢ Pemantauan respirasi
berhubungan dilakukan
dengan ketidakseimbangan tindakan • Observasi
ventilasi-perfusi ditandai keperawatan 1. Monitor frekuensi,
dengan takikardi, PCO2 selama 2x24 irama, kedalaman
meningkat/menurun, PO2 jam maka dan upaya napas
menurun, sianosis dan pertukaran gas 2. Monitor pola napas
gelisah. meningkat 3. Monitor nilaiAGD
dengan 4. Monitor saturasi
Kriteria Hasil oksigen
• Tingkat • Terapeutik
kesadaran 1. Atur interval
meningkat pemantauan resirasi
• Dispneu sesuai kondisi
menurun pasien
• Gelisah 2. Dokumentasikan
menurun hasil pemantauan
• Sianosis • Edukasi
membaik 1. Jelaskan tujuan dan
• PCO2 prosedur
membaik pemantauan
• PO2
membaik
5. Intoleransi aktivitas Setelah ➢ Manajemen energi
berhubungan dengan dilakukan
ketidakseimbangan tindakan • Observasi
antara suplai dan keperawatan 1. Identifikasi
kebutuhan okigen selama 2x24 gangguan fungsi
ditandai dengan lelah, jam maka tubuhyang
dispneu saat/setelah toleransi mengakibatkan
aktivitas, sianosis. aktivitas kelelahan
meningkat 2. Monitor kelelahan
dengan fisik dan emosional
Kriteria Hasil 3. Monitor pola dan
• Kemudahan jam tidur
dalam 4. Monitor lokasi dan
 melakukan ketidaknyamanan
akativitas selama melakukan
sehari-hari aktivitas
menigkat • Terapeutik
• Keluhan 1. Sediakan lingkungan
lelah yang nyaman dan
menurun stimulus rendah
• Dispneu saat 2. Lakukan latihan
aktivitas rentang gerak pasif
menurun atau aktif
• Dispneu 3. Berikan aktivitas
setelah distraksi yang
aktivitas menyenangkan
menurun • Edukasi
• Sianosis 1. Anjurkan tirah
membaik baring
• Warna kulit 2. Anjurkan melakukan
membaik ativitas secara
bertahap
• Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
menigkatkan asupan
makanan.

1.1.4 Implementasi
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan dan perencanaan
keperawatan yang telah dibuat untuk rnencapai hasil yang efektif. Dalam
pelaksanaan implementasi keperawatan, penguasaan keterampilan dan
pengetahuan harus dimiliki oleh setiap perawat sehingga pelayanan yang
diberikan baik mutunya. Dengan demikian tujuan dan rencana yang telah
ditentukan dapat tercapai (Abdullah ,Syamsir. 2010)
1.1.5 Evaluasi
Merupakan tahap terakhir dalam proses keperawatan. Tujuan evaluasi
adalah untuk menilai apakah tujuan tercapai sebagian, seluruh atau tudak
tercapai dapat dibuktikan dari peningakatan kesehatan pasien dan
pemeriksaan penunjang lainnya.
Dalam hal ini juga sebagai langkah koreksi terhadap rencana keperawatan
semula.Untuk mecapai rencana keperawatan berikutnya yang lebih
relevan.
Dari apa yang telah dipaparkan diatas untuk mengukur apakah tujuan dan
kriteria sudah tercapai, perawat dapat mengobservasi kesehatan klien.
 DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah M. 2012. Medikal Bedah untuk Mahasiswa. Diva Press: Yogyakarta.

Asikin M, dkk. (2016). Keperawatan Medikal Bedah Sistem Kardiovaskuler.
Jakarta: Erlangga
Aspiani, Reny Yuli. (2015). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan
Kardiovaskuler Aplikasi NIC & NOC. Jakarta: EGC
Kasron. (2012). Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Yogyakarta: Nuha
Medika
LeMone, Priscilla, dkk. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah:
Gangguan Kardiovaskuler. Edisi 5. Diterjemahkan oleh: Nike Budhi
Subekti. Jakarta: EGC
Oktavianus&Febriana Sartika Sari. 2014. Sistem Kardiovaskuler Dewasa.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
 YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI AS N
YAYEDIRA
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI K I

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

KA

A
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri RY

D
A HUSA
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. DATA UMUM

Nama : Tn. D S
Ruang : Teratai
No. Register : 00017064/00091093
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Suwaluh, Sambirejo Kediri
Pekerjaan :-
Penghasilan :-
Status : Duda
Pendidikan Terakhir : SD
Golongan Darah :-
Tanggal MRS : 29 November 2020
Tanggal Pengkajian : 30 November 2020
Diagnosa Medis : CHF

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :

Pasien mengeluh sesak

Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pasien mengatakan bahwa masuk rumah sakit karena sesak napas, bengkak
pada kaki, lemas dan mual
 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan datang ke IGD jam 21.30 wib dengan keluhan sesak
napas, sesak diperberat saat melakukan aktivitas, bengkak pada kaki, mual,
badan terasa lemas dan lemah, kemudian jam 23.00 dipindahkan ke ruang
teratai.

Upaya yang telah dilakukan:

Pasien mengatakan sudah berobat tetapi kondisi tetap tidak ada perubahan

Terapi yang telah diberikan: -

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan pernah menjalani operasi prostat

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak mempunyai riwayat peryakit

seperti ini dan peryakit menular seperti, TBC, Hepatitis dll

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan sudah melakukan upaya dalam meningkatkan
kesehatannya.

2. Pola Aktivitas dan Latihan

➢ Kemampuan Perawatan Diri
Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 :
perlu bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak
mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eleminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Makan dan minum √
Gosok gigi √
 Keterangan : Pola aktivitas dan latihan Tn. D sebagian besar perlu bantuan
orang lain

3. Pola Istirahat dan Tidur :

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang ± 3 jam ± 1 jam
Jumlah Jam Tidur ± 8 jam ± 6 jam
Malam
Pengantar Tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan Tidur
Perasaan Waktu Bangun

4. Pola Nutrisi – Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk

Porsi 1 porsi habis ±½ porsi

Total Konsumsi

Keluhan -

5. Pola Eliminasi

Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 4-5 x/hari Memakai kateter

Pancaran Kuat -

Jumlah - ± 400 cc

Bau Khas Khas

Warna Kuning Kuning

Perasaan setelah BAK

Total Produksi Urin

 Eliminasi Alvi

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 1x sehari Belum Bab

Konsistensi Lunak -

Bau Khas -

Warna Kuning -

6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

Tidak terkaji

7. Pola Konsep Diri

Tidak terkaji

8. Pola Mekanisme Koping

Pasien kooperatif saat dilakukan tindakan seperti injeksi dll

9. Pola Fungsi Seksual – Reproduksi

Tidak terkaji

10. Pola Hubungan – Peran

Pola hubungan pasien dengan keluarganya terjalin dengan baik

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai Khusus

Praktik Ibadah

Pengetahuan tentang
Praktik Ibadah selama
sakit
IV. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan/ penampilan umum: cukup
Kesadaran : composmentis GCS: 4-5-6
BB sebelum sakit : TB:
BB saat ini :
BB ideal :
Perkembangan BB :
Status Gizi :
Status Hidrasi :
Tanda – tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
N : 102x/menit
Suhu : 36,6 ºC
RR : 30 x/menit

Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
JENIS HASIL NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN
Hematologi
Leukosit 7330 L. 4.300-10.300 P. 4.300-10.300
Hemoglobin DL 11,9 L. 13,4-17,7 P. 11,4-15,1
Hematokrit DL 34,4 L. 45-50 P. 35-45 %
Trombosit DL 150000 150.000-400.000sel/lp

2. Radiologi
EKG : Disritmia, tacichardi, hipertropi ventrikuler
X-Ray menunjukan cardiomegali
Terapi
1. Oral
Vib albumin 3x1
N-acetilsisteyn 3x200mg
Ramipil 5mg

2. Parenteral
Infus PZ 250cc / 24 jam
Minum max 1000cc/ 24 jam
Inj. Furosemid 3x1 ampul
Inj. Ranitidin 2x1 ampul
Inj. Ceftriaxon 2x1g

3. Lain – lain
Saturasi : O2 80%
AGD : PO2 70, PCO2 50 (Asidosis respiratorik)
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK {dengan per sistem)
1. Tanda-tanda vital
S : 36,6 ºC N : 102 x/mnt TD : 150/90 mmHg
RR : 30 x/mnt , 02 3L/menit , HR : 86x/menit
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. Bentuk dada √ simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
b. Keluhan √ sesak batuk nyeri waktu napas
c. Irama napas √ teratur tidak teratur
d. Suara napas √ vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S

3. Sistem Kardiovakuler (B2)

a. Keluhan nyeri dada ya √ tidak
b. Irama jantung teratur √ tidak teratur
c. CRT < 3 detik √> 3 detik
d. Konjungtiva pucat ya √ tidak
e. JVP normal √meningkat menurun
Lain-lain :

4. Sistem Persarafan (B3)

a. Kesadaran √ composmentis apatis somnolen sopor
koma
GCS : 4-5-6
b. Keluhan pusing ya √tidak
c. Pupil √ isokor anisokor
d. Nyeri √ tidak ya, skala nyeri : lokasi :
Lain-lain :

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) √ ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya √ tidak
nyeri tekan ya √ tidak
d. Produksi urine : ± 600ml/hari warna : kuning bau : khas
e. Intake cairan : oral : 1000cc/hr parenteral : 250 cc/hr
Lain-lain :

6. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : cm BB : kg
b. Mukosa mulut : √lembab kering merah stomatitis
c. Tenggorokan nyeri telan sulit menelan
d. Abdomen √ supel tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak √
 Pembesaran lien ya tidak √
Ascites ya tidak √
Mual √ ya tidak
Muntah ya tidak √
Terpasang NGT ya tidak √
Bising usus : 11x/mnt
e. BAB : belum , konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
f. Diet padat √ lunak cair
Frekuensi :3 x/hari jumlah:............... jenis : nasi, sayur,
lauk

7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a. Pergerakan sendi bebas √ terbatas
b. Kelainan ekstremitas ya √ tidak
c. Kelainan tl. belakang ya √ tidak
d. Fraktur ya √ tidak
e. Traksi/spalk/gips ya √ tidak
f. Kompartemen sindrom ya √ tidak
g. Kulit ikterik √ sianosis kemerahan hiperpigmentasi
h. Akral hangat panas √ dingin kering basah
i. Turgor √ baik kurang jelek
j. Luka : jenis :............. luas : ............... bersih kotor
Lain-lain :

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya √ tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya √ tidak
Lain-lain :

Kediri, 1 Desember 2020

Perawat

(Insan Rabbani)
I. ANALISA DATA

No Data Interpretasi Masalah

1. S : pasien mengatakan Disfungsi miokard Penurunan
sesak dan badan terasa curah jantung
lemas Beban tekanan berlebih

O: Beban sistolik berlebih

• Kesadaran
composmentis Perubahan preload
• KU lemah
TTV : Beban jantung meningkat
TD:150/90 mmHg
N : 102x/menit CHF
S : 36,6 ºC
RR : 30 x/menit Gagal pompa ventrikel kiri
• CRT<3detik
• Warna kulit pucat Penurunan curah jantung
• Terdapat edema pada
kaki
• Distensi vena
jugularis
• Edema tungkai
• Suara jantung
murmur
• EKG: Disritmia,
tacichardi, hipertropi
ventrikuler
• X-Ray menunjukan
cardiomegali

2. S : pasien mengatakan Gagal pompa ventrikel kanan Pola nafas tidak

sesak nafas efektif
Tekanan diastole naik
O:
• Pasien tampak susah Bendungan atrium kanan
bernafas
• TTV : Bendungan vena sistemik
RR : 30 x/menit
• Pernapasan cuping Splenomegali
hidung
Mendesak diafragma
 • Pernapasan cepat dan
dangkal Hambatan upaya bernapas
• Tampak retraksi (kelemahan otot pernapasan)
dinding dada
Sesak

Pola nafas tidak efektif

3. S : pasien mengatakan Gagal pompa ventrikel kiri Intoleransi

sesak saat melakukan aktivitas
aktivitas dan badan terasa Suplai darah jaringan
lemah dan lemas. menurun

O: Metabolisme anaerob
• Pasien tampak
membatasi Asidosis metabolik
aktivitasnya
• Pasien tampak lemah ATP menurun
• Pasien tampak lelah
saat melakukan Ketidakseimbangan antara
aktvitas suplai dan kebutuhan oksigen
TTV :
TD:150/90 mmHg fatigue
N : 102x/menit
S : 36,6 ºC Intoleransi aktivitas
RR : 30 x/menit
HR: 86x/menit
• Terlihat ekstremitas
bawah bengkak
• EKG: Disritmia,
tacichardi, hipertropi
ventrikuler

II. DIAGNOSA MASALAH

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload,
dibuktikan dengan edema, CRT< 3detik, warna kulit pucat, distensi
vena jugularis
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
nafas ditandai dengan pola napas abnormal, penggunaan otot bantu
pernapasan, pernapasan cuping hidung.
 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan okigen ditandai dengan lelah, dispneu
saat/setelah aktivitas.

III. PLANNING
No Tanggal/ Diagnosa Luaran Intervensi
jam
1. 30 Penurunan Setelah dilakukan ➢ Perawatan jantung
November curah jantung tindakan
2020 berhubungan keperawatan 1. Posisikan pasien
dengan selama 2x24 jam semi fowler atau
perubahan maka curah fowler
preload, jantung 2. Berikan oksigen
dibuktikan meningkat untuk
dengan edema, dengan mempertahankan
CRT< 3detik, Kriteria Hasil saturasi oksigen
warna kulit • Takikardi >94%
pucat, distensi menurun 3. Anjurkan
vena jugularis • Lelah beraktivitas fisik
menurun sesuai toleransi
• Sianosis 4. Anjurkan
menurun beraktivitas fisik
• Edema secara bertahap
menurun 5. Ajarkan pasien dan
• Tekanan keluarga mengukur
darah intake dan output
membaik cairan harian
• CRT 6. Kolaborasi
membaik pemberian
antiaritmia
7. Monitor tekanan
darah
8. Monitor intake dan
output cairan
2. 30 Pola nafas tidak Setelah dilakukan ➢ Pemantauan
November efektif tindakan Respirasi
2020 berhubungan keperawatan
dengan selama 2x24 jam 1. Atur interval
hambatan maka pola napas pemantauan
upaya nafas membaik dengan respirasi sesuai
ditandai dengan Kriteria Hasil kondisi pasien
pola napas • Dispneu 2. Jelaskan tujuan dan
abnormal, menurun prosedur
penggunaan • Penggunaan pemantauan
otot bantu otot bantu 3. Monitor frekuensi,
pernapasan, napas irama, kedalaman
 pernapasan menurun dan upaya napas
cuping hidung. • Frekuensi 4. Monitor pola napas
napas
membaik
3. 30 Intoleransi Setelah dilakukan ➢ Manajemen energi
November aktivitas tindakan
2020 berhubungan keperawatan 1. Lakukan latihan
dengan selama 2x24 jam rentang gerak pasif
ketidakseimba maka toleransi atau aktif
ngan antara aktivitas 2. Berikan aktivitas
suplai dan meningkat distraksi yang
kebutuhan dengan menyenangkan
okigen Kriteria Hasil 3. Anjurkan tirah
ditandai • Kemudahan baring
dengan lelah, dalam 4. Anjurkan
dispneu melakukan melakukan ativitas
saat/setelah akativitas secara bertahap
aktivitas. sehari-hari 5. Kolaborasi dengan
menigkat ahli gizi tentang
• Keluhan lelah cara meningkatkan
menurun asupan makanan.
• Dispneu saat 6. Monitor kelelahan
aktivitas fisik dan emosional
menurun 7. Monitor pola dan
• Dispneu jam tidur
setelah 8. Monitor lokasi dan
aktivitas ketidaknyamanan
menurun selama melakukan
• Warna kulit aktivitas
membaik

IV. IMPLEMENTASI
No Tanggal/ jam Diagnosa Implementasi
1 30 November I 1. Memposisikan pasien semi
2020 fowler atau fowler
10.00 2. Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
3. Menganjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
4. Menganjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
5. Mengajarkan pasien dan
keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
6. Berkolaborasi pemberian
antiaritmia
 7. Memonitor tekanan darah
8. Memonitor intake dan output
cairan
2 30 November II 1. Mengatur interval
2020 pemantauan respirasi sesuai
10.10 kondisi pasien
2. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
3. Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
4. Memonitor pola napas

3 30 November III 1. Melakukan latihan rentang

2020 gerak pasif atau aktif
10.20 2. Memberikan aktivitas
distraksi yang menyenangkan
3. Menganjurkan tirah baring
4. Menganjurkan melakukan
ativitas secara bertahap
5. Berkolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.
6. Memonitor kelelahan fisik
dan emosional
7. Memonitor pola dan jam tidur
8. Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas

No Tanggal/ jam Diagnosa Implementasi

1 1 Desember I 1. Memposisikan pasien semi
2020 fowler atau fowler
08.00 2. Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
3. Menganjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
4. Memonitor tekanan darah
5. Memonitor intake dan output
cairan

2 1 Desember II 1. Memonitor frekuensi, irama,

2020 kedalaman dan upaya napas
08.10 2. Memonitor pola napas

3 1 Desember III 1. Melakukan latihan rentang

 2020 gerak pasif atau aktif
08.20 2. Memberikan aktivitas
distraksi yang menyenangkan
3. Menganjurkan tirah baring
4. Memonitor pola dan jam
tidur

V. EVALUASI
No Tanggal/ jam Evaluasi
1 30 November 2020 S: pasien mengatakan masih sesak napas dan
13.00 lemas
O:
• KU cukup
• TTV :
TD:130/70 mmHg
N : 96x/menit
S : 36,2 ºC
RR : 26 x/menit
• CRT 2 detik
• Warna kulit pucat
• Terdapat edema pada kaki
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Intervensi dilanjutkan No. 1, 2, 4, 7, 8
2 30 November 2020 S: Pasien mengatakan masih sesak
13.10
O:
• KU cukup
• TTV :
TD:130/70 mmHg
N : 96x/menit
S : 36,2 ºC
RR : 26 x/menit
• Pernapasan cuping hidung
• Tampak retraksi dinding dada
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervendsi dilanjutkan No 3 dan 4
3 30 November 2020 S: Pasien mengatakan masih sesak belum
13.15 berkurang walaupun saat istirahat dan badan
masih terasa lemah dan lemas.

O:
• Pasien masih tampak membatasi aktivitasnya
• Pasien masih tampak lelah saat melakukan
aktvitas
• TTV :
 TD:130/70 mmHg
N : 96x/menit
S : 36,2 ºC
RR : 26 x/menit
• Terlihat ekstremitas bawah bengkak
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan No 1, 2, 3, 7

No Tanggal/ jam Evaluasi

1 1 Desember 2020 S: Pasien mengatakan bahwa sesak sudah
12.00 berkurang
O:
• KU cukup
• TTV :
TD:120/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36 ºC
RR : 24 x/menit
• Lelah menurun
• Edema pada ekstremitas terlihat menurun
• Tekanan darah membaik
• CRT membaik
A: Masalah Teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan No 1, 4, 5
2 1 Desember 2020 S: Pasien mengatakan sesak sudah berukurang
12.10
O:
• KU cukup
• TTV :
TD:120/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36 ºC
RR : 24 x/menit
• Sesak menurun
• Penggunaan otot bantu napas menurun
• Frekuensi napas sedikit membaik

A: Masalah Teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan No 1 dan 2
3 1 Desember 2020 S: Pasien mengatakan bahwa sesak sudah
12.20 berkurang saat istirahat, badan sudah terasa
cukup baik lemah dan lemas sudah berkurang
O:
• KU cukup
• TTV :
 TD:120/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36 ºC
RR : 24 x/menit
• Keluhan lelah menurun
• Sesak saat aktivitas menurun
A: Masalah Teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan No 2, 3