YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI AS

Y A YE D I R A N
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI K I

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

K A

A
R Y
A H U SA

D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KRITIS

I. DATA UMUM

Nama : Tn. B
Ruang : IGD
No. Register : 332457
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Pare, Kediri
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : -+1.000.000
Status : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Golongan Darah :O
Tanggal MRS : 07 09 2020
Tanggal Pengkajian : 07 09 2020
Diagnosa Medis : DM (Diabetes Mellitus)

II. DATA DASAR

Keluhan Utama : Pasien mengatakan kaki kanan terasa kebas, sulit digerakan, dan
terasa panas.

Alasan Masuk Rumah Sakit : Pada tanggal 06 09 2020 malam

pukul 23.15 WIB tiba tiba kaki kanan terasa lemas dan kebas. Pasien
mengatakan kaki kanan sulit untuk digerakan.
Seketika itu keluarga langsung membawa pasien ke RS Amelia

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan diganosa post stroke hiperglikemi pada
DM tipe II dengan keadaan kaki kanan lemah dan kebas.
TD : 180/90 mm/Hg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
 S : 360 C
Kesadaran Compos mentis

Upaya yang telah dilakukan:

Keluarga pasien membawa ke RS Amelia

Terapi yang telah diberikan:

 Infus NaCl 20 tt/mnt Intra Vena
 Inj Citicolin 250 mg 1 amp Intra Vena
 Inj Ranitidin 1 amp Intra Vena

Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengatakan sekitar 3 tahun yang lalu baru
mengetahui gula darah pasien tinggi saat periksa di RS Amelia. Setelah itu pasien tidak
pernah mengontrolkan gula darahnya lagi. Pasien hanya periksa ke puskesmas apabila
terasa tidak enak badan.

Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga Klien tidak pernah mengalami penyakit

yang sama sebelumnya

III.POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Aktivitas

 Perawatan Diri
Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Eliminasi 
Mobilisasi di tempat tidur 
Makan dan minum 

Keterangan : Pasien membutuhkan orang lain dikarenakan sulit untuk bergerak

2. Pola Istirahat dan Tidur :

KETERANGAN SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang

Jumlah Jam Tidur Malam

Gangguan Tidur
IV. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan/ penampilan umum: Lemah
Kesadaran : Composmentis GCS: 4 5 6
BB sebelum sakit : 102 kg
BB saat ini : 98 kg
Status Hidrasi :
Tanda – tanda vital :
TD : 180/90 mm/Hg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 360 C
2. Kepala
I : Terlihat pucat, mata cekung +, anemis-, mukosa mulut kering
P : Tidak terdapat nyeri tekan maupun hematom
P:-
A:-

3. Leher
I : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening maupun vena jugularis
P : Tidak terdapat benjolan/pembesaran kelenjar tiroid
P:-
A:-

4. Thorax (dada)/ Paru dan Jantung

I : Bentuk dada pectus carinum simetris kanan kiri, tidak ada dypsnea, ada retraksi otot
dada, transversal banding antero posterial 2:2. Pernapasan dada.
P :Ekspansi dada simetris, tidakadanyeritekan
P : Interkosta kanan 1-5 resonan, interkosta 6 redup. Sebelah kiri interkosta 1-4
resonan, interkosta 5 dan 6 redup.
A : Suara nafas rongki. Auskultasi jantung S1 dan S2 tunggal reguler, tidak ada mur-
mur, dan tidak ada bruit.

5. Abdomen
I : Ansietas (-)
A : Bising usus+ 5x/mnt
P : Pada kuadran kanan atas terdengar timpani. Pada kuadran kiri atas
terdengar redup, kuadran kiri bawah dan kanan bawah juga terdengar
timpani.

P : distensi abdomen +
6. Tulang Belakang
I : tidak terdapat kelainan
P : tidak terdapat kelainan
P : tidak terdapat kelainan
A : tidak terdapat kelainan

7. Ekstremitas
I : - Atas
Anggota gerak lengkap dan ditangan kiri klien terpasang infuse
NaCl 0,9% dengan terapi 20 tpm. Akral teraba hangat.

- Bawah

Anggota gerak lengkap dan tidak terlihat adanya edema. Akral

teraba hangat.
Kekuatan otot
55
35
Keterangan :
1 : paralisis total
2 : tidak ada gerakan
3 : Gerakan otot penuh dengan sokongan
4 : Gerakan normal menentang gravitasi
4 : Gerakan normal dengan sedikit tahanan
5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
A:-
P : acral hangat, crt <3”, Oedema ekstremitas bawah
P : ada kelainan

8. Genitallia dan Anus

I : terdapat hemorroid
P:
P:
A:-

9. Pemeriksaan Neurologis
I : Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6
P :-
P:-
A:-
Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (Satuan) Normal
PATOLOGI
Leokosit 9.3 4.4 – 11.3
Eritrosit 5.53 4.50 – 5.30
Hemoglobin 14.0 12.3 – 17.5
Hematokrit 42.8 40.0 – 52.0
Mean Corpuscular 77.4 74 – 106
Volume
Mean Corpuscular 25.3 28 – 33
Hemoglobin
Mean Corpuscular 32.7 33 – 36
Hemogoblin
Consentration
ROW – CV 13.0 11 – 16
Trombosit 250 150 – 450
DIFERENSIAL
FELLING
Neutrofit % 63.8 50 – 70
Limfosit % 29.5 25 – 60
Monosit % 2.8 2- 4
Eosafil % 3.2 2.0 – 4.0
Basofil % 0.7 0–1
Neotrofil % 5.91 2–7
Limfiasit % 0.25 0.12 – 1.2
Monosil % 0.30 0.02 – 0.50
Eosafit % 0.06 0–1
GULA DARAH
GDS 389 70 – 140
HATI
SGOT 24 <37
SGPT 17 <42
GINJAL
Ureum 33 10 – 50
Creatinin 1.1 <1.1
ELEKTROLIT
Natrium 134 135 – 146
 Kalium 3.6 3.7 – 5.3
Chlorida 97 98 – 109
Kimia Darah
Gula Darah Puasa 224 70 – 116
Gula 2 jam PP 228 85 – 140
Faal lemak dan
Jantung
Cholesterol total 163 <200
HDL Cholesterol 40 >=55
LDL Cholesterol 88 <150
Trigliserida 144 <150
GINJAL
Asam Urat 48 3.4 – 7.0
GDS Puasa Stik 178 70 – 116
GDS Stik 2 Jam PP 168 85 – 140

2. Rontgen
Hari , Jenis Pemeriksaan Kesan /
Tanggal Interpretasi
Ro Thorak Paru dan jantung
normal
MSCT Head Non Kontras Infrak cerebri
1. Tampak lesi hipodens amorf regio regio pariental
parinteral dextra, tepi mengabur,
dextra
calsifieasi ( - ) perifocal oedema
(-)
2. Sistema ventrikel tak melebar,
simestris
3. Batas cortex – medula tegas
4. Struktur mediana tak deviasi
5. Gyri dan sulcy tak prominent
EKG NSR
3. Terapi
Hari / Obat Dosis & Rute
Tanggal Satuan
Terapi di IGD
 Infus NaCl 20 tt/mnt Intra Vena
 Inj Citicolin 250 mg 1 amp Intra Vena
 Inj Ranitidin 1 amp Intra Vena
 Terapi di Bangsal
 Infus NaCl 20 tt/mnt Intra Vena
 Inj. Mecobalamin 500 Per-12 jam Intra Vena
mg
 Inj Citicolin 250 mg Per-12 jam Intra Vena
 Inj Apidra 3 x 10 Unit Sub Cutan
 CPG 1 x 75 mg Peroral
 Miniaspi 1 x 80 mg Peroral
 Metformin 3 x 500 mg Peroral
 Alpentin 2 x 100 mg Peroral
1. Lain – lain
-
Kediri,07 09 2020
Perawat

(Insan Rabbani)
 I. NALISA DATA

No Data Interpretasi Masalah

1. Ds. Pasien mengatakan Gangguan aliran darah Resiko
perfusi
kelemahan pada kaki
serebral (infark serebri) jaringan
kanan dan kiri, terasa serebral tidak
efektif
kebas

Do. Kekuatan otot

5 5
3 5

TD :
130/80
mm/Hg N :
84 x/menit
RR :
22
x/meni
tS:
360 C
2. Ds. Pasien Konflik dalam memutuskan Manajeman
terapi dan defisit support regimen
mengatakan 3 tahun
keluarga teraputik tidak
lalu punya sakit gula efektif
dan tidak rutin untuk
periksa ataupun
meminum obat gula

Do. Pasien tampak

lesu, lemas dan
bingung ketika
ditanya tentang
penyakitnya.
GD
puasa :
224
GD 2
PP :
228
II. DIAGNOSA MASALAH
1. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan Gangguan
aliran darah serebral (infark serebri)
2. Manajeman regimen teraputik tidak efektif berhubungan dengan Konflik dalam
memutuskan terapi dan defisit support keluarga .
III. PLANNING
Tanggal/ Diagnosa Luaran Intervensi
jam
07 Resiko perfusi Setelah dilakukan 1. 1. Monitor tanda –
September jaringan serebral tanda vital
tindakan
2020 tidak efektif
berhubungan dengan keperawatan 2. Berikan O2 sesuai
Gangguan aliran terapi
selama 3 x 24
darah serebral
(infark serebri) jam di harapkan
3. Monitor kekuatan
perfusi jaringan
otot
serebral efektif
4. Ajarkan pasien
dengan kriteria
untuk
hasil menggerakan
anggota badan yg
1. TTV:
kebas (jari – jari)
100- 130/70-
90mmHg,
5. Pasien akan merasa
RR:12-20x/mnt,
lebih nyaman
N : 60-
100x/mnt,
S: 36ºC-37ºC).
6. Sebagai terapi
2. Fungsi motorik
terhadap gangguan
dan kekuatan
neurologis dan
otot
gangguan aliran
3. Pasien tampak
darah.
rileks.
4. Berikan
posisi
semi fowler
5. Kelola
pemberian
terapi
o InjeksiCiticolin
500 mg /12 jam
intravena
o Injeksi
Mecobalamin 500
mg /12 jam
intravena
o CPG 75 mg Per
Oral
o Miniaspi 80 mg
Per Oral
IV.
Tanggal/ Diagnosa Luaran Intervensi
jam
07 Manajeman regimen Setelah dilakukan 1. Cek gula darah
September teraputik tidak secara rutin
tindakan
2020 efektif berhubungan 2. Ajarkan pasien
dengan Konflik keperawatan cara menyuntik
dalam memutuskan insulin
selama 3 x 24 jam
terapi dan defisit 3. Diskusiakan dengan
support keluarga . di harapkan pasien dan keluarga
teraputik pasien mengenai perilaku
yang beresiko
menjadi dengan (menjaga pola
kriteria hasil makan dan
menghindari luka
1. Gula darah akibat benda tajam)
dalam batas terhadap kesehatan
normal (GDS 70 pasien
– 140 mg/dl)
2. Pasien dan 4. Diskusikan dengan
keluarga mampu pasien dan keluarga
mencegah perilaku mengenai
yang beresiko penanganan yang
berupa menjaga tepat apabila terjadi
pola makan dan komplikasi pada
menghindari luka pasien.
akibat benda
tajam. 5. Kolaborasi dengan
3. Pasien dan ahli gizi mengenai
keluarga diet yang tepat untuk
mengetahui pasien
tentang
komplikasi yang
mungkin terjadi
dan cara
penanganan
apabila terjadi
komplikasi
terhadap pasien
V. IMPLEMENTASI
No Tanggal/ jam Diagnosa Implementasi
1 07 September I 1. Mengkaji keadaan
2020 umum dan tanda vital pasien
10.00 2. Memberikan posisi
semi fowler
3. Memberikan
oksigen (O2) sesuai terapi
yaitu 2 lt/menit
4. Mengkaji kekuatan
otot pasien
5. Mengajarkan pasien
menggerkan bagian kaki
kanan yang kebas (naik turun,
menekuk, dan menggerakan
jari jari kaki)
6. Mengelola terapi
pasien
Injeksi Citicolin 500 mg /12
Injeksi Mecobalamin 500
mg /12 jam intra vena
CPG 75 mg Per Oral
Miniaspi 80 mg Per Oral

2 07 September II 1. Mengkaji keadaan umum

2020 pasien
12.00 2. Mengecek gula darah puasa
3. Mengkaji pengetahuan
pasien tentang penyakit
diabetes
4. Mengkaji penegtahuan
pasien mengenai perilaku
yang beresiko terhadap
kesehatan pasien.
5. Mengecek gula darah 2 jam
PP
6. Memberikan obat insulin (
injeksi sub cutan Apidra 10 unit
)
VI. EVALUASI
No Tanggal/ jam Evaluasi
1 31 agustus 2020 S:
13.00
 Pasien mengatakan kelemahan pa
kanan dan kiri, terasa kebas,
mengatakan lebih nyaman saa
tempat tidur agak di tinggikan.
O:
 Kekuatan otot 5 5
3 5
 TD : 130/80
mm/Hg
 N : 84 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 360 C
 Pasien masih tampak kes
dalam menggerakan kaki dan jari
kaki.
A :
 Resiko perfusi jaringan serebra
efektif berhubungan dengan G
aliran darah serebral (infark
belum teratasi.
P :
 Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda – tanda vital
2. Berikan O2 sesuai terapi
3. Monitor kekuatan otot
4. Ajarkan pasien untuk mengge
anggota badan yg kebas (jari
5. Berikan posisi semi fowler
6. Kelola pemberian terapi
a. Injeksi Citicolin 500
/12 jam intravena
b. Injeksi Mecobalamin 500
jam intravena
c. CPG 75 mg Per Oral
d. Miniaspi 80 mg Per Oral

31 agustus 2020 S:
2 14.00
 Pasien mengatakan 3 tahun lalu
sakit gula dan tidak rutin untuk
ataupun meminum obat gula,
O :
 Pasien tampak lesu, lemas dan
ketika ditanya tentang penyakitny
 GD puasa : 224
 GD 2
PP : 228 A :
 Manajeman regimen teraputik
efektif berhubungan dengan
dalam memutuskan terapi dan
support keluarga belum teratasi
P :
 Lanjutkan Inetrvensi
1. Cek gula darah secara rutin
2. Ajarkan pasien cara m
insulin
Diskusikan dengan pasien da
keluarga mengenai komplikas
cara penanganan yang tepat a
terjadi komplikasi pada pasie
4. Kolaborasi dengan ahli gizi me
diet yang tepat untuk pasien