Lampiran-lampiran:

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )
SMP/MTs………………………………KAB. …………………………..
TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

1. Nama Peserta Didik ( Lengkap )

: ...................................................................................
2. Nama Panggilan
: ..................................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir
: ...................................................................................
4. Jenis kelamin
: ...................................................................................
5. Agama
: ...................................................................................
6. Status Dalam Keluarga
: ...................................................................................
7. Anak Ke
: ...................................................................................
8. Alamat Peserta Didik
: ...................................................................................
: ...................................................................................
9. Telepon / HP
: ...................................................................................
10. Sekolah Asal
: ...................................................................................
11. Nomor Induk Sekolah Nasional :
……………………………………………………..
12. No. STTB/Tahun
: ...................................................................................
13. Nama Orang Tua
: ...................................................................................
a. Ayah : ...................................................................................
b. Ibu : ...................................................................................
14. Alamat Orang Tua
: ...................................................................................
:..................... ...............................................................
15. Pekerjaan Orang Tua
:....................................................................................
a. Ayah :....................................................................................
b. Ibu :....................................................................................
16. Nama Wali
:....................................................................................
17. Alamat Wali
:....................................................................................
:....................................................................................
18. Pekerjaan wali
:....................................................................................
19. Prestasi Yang Dimiliki
:....................................................................................
………….………., ……..……2019
Peserta,

Pas Fhoto
3 x 4 cm
Halaman 1 Blog Prakarya Indramayu
 ( ……………….………….….…)
Orang Tua / Wali Siswa

( ………………………..……………)

Lampiran-lampiran

SURAT PERNYATAAN SISWA BARU

SMP/MTs………………………………………….
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Siswa : ………………………………………………..

2. Jenis Kelamin : ………………………………………………..
3. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………..
4. Agama : ………………………………………………..
5. Aamat tinggal sekarang : ………………………………………………..
6. Nama orang tua (ayah/ibu) : ………………………………………………..
7. Pekerjaan (ayah/ibu) : ………………………………………………..
8. Agama orang tua (ayah/ibu) : ………………………………………………..
9. Alamat orang tua : ………………………………………………..
No. Tlp/HP …………………………………...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sebagai siswa SMP/MTs………………………

saya:

1. Akan mentaati tata tertib an aturan yang berlaku

2. Akan mengikuti proses kegiatan belajar mengajar dan kegiatan ekstrakurikuler
yang ditetapkan sekolah
3. Tidak akan melakukan tindakan yang melanggar hukum baik di dalam maupun di
luar lingkungan sekolah seperti tawuran/berkelahi, mengkonsumsi atau
mengedarkan obat-obatan terlarang(narkoba), minuman keras, handphone,
membawa senjata tajam atau gambar asusila, pemalakan dan lain-lain
4. Akan senantiasa menjaga nama baik almamater SMP/MTs………………………

Apabila dikemudian hari saya melanggar pernyataan tersebut, saya bersedia menerima
sanksi dan konsekuensi sebagai berikut:

1. Tidak diperkenankan mengikuti kegiatan belajar mengajar selama jangka waktu

tertentu
2. Dikeluarkan dari sekolah/ dikembalikan kepaa orang tua/wali

Halaman 2 Blog Prakarya Indramayu

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Dibuat di :
Pada tanggal : 2019
Mengetahui Yang menyatakan,
Orang Tua, Siswa,

………………………... ……………………….

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SMP/MTs............................KAB. ........................
Nomor : 423.5/ /SMP.03.09/2019

Tentang
KEPANITIAAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMP/MTs............................ KABUPATEN ……………………..
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan Penerimaan Peserta
Didik Baru (PPDB) di SMP/MTs…………………..Kab. Indramayu tahun
pelajaran 2019/2020
b. Bahwa penetapan kepanitiaan tersebut di atas perlu dituangkan dalam
Surat Keputusan.
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Peraturan Pemerintah nomor 19 tahun 2005 tentang SNP;
3. Permendiknas Nomor 22, 23 dan 24 tahun 2006 tentang Standar Isi,
Standar Kompetensi Lulusan beserta Pelaksanaannya;
4. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu Nomor :
tentang Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Pelajaran
2019/2020
5. Hasil Rapat Dewan Guru bersama Komite Sekolah tentang tindak lanjut
Permendiknas no. 22, 23 dan 24 tahun 2006.
6. Rapat Dinas Dewan Guru dan Staf TU
SMP/MTs............................hari Senin tanggal ……………. 2019.

MEMUTUSKANn
etapkan :
Pertama : Personal yang namanya tercantum di dalam lampiran 1 surat keputusan
ini adalah Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
SMP/MTs………………….. tahun pelajaran 2019/2020 dan wajib
melaksanakan tugas dan wewenang sebagaimana tercantum di dalam
lampiran 2 Surat Keputusan ini.
Kedua : Segala resiko dan pembiayaan yang diakibatkan dari keputusan ini

Halaman 3 Blog Prakarya Indramayu

 ditanggung oleh sekolah sesuai yang telah dianggarkan dalam RKKS
SMP/MTs............................ Tahun Pelajaran 2019/2020.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : 2019
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
Pembina Tk. I
NIP. ……………………………………….

Tembusan disampaikan kepada:

1. Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten ………………………..
2. Yth. Kabid Dikmen Dinas Pendidikan Kab. …………………..
3. Yth. Korwas Disdik Kab. Indramayu
4. Yth. Ketua Komite SMP/MTs............................
5. Personal yang bersangkutan
6. Arsip
Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala SMP/MTs............................
Nomor : 423.5/ /SMP.03.09/2019
Tanggal : 2 Mei 2019

Tentang :

KEPANITIAAN PENERIMAAN PESERTA DIDIKBARU (PPDB)

SMP/MTs............................KABUPATEN ………………………………….
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. Penanggung Jawab : ............................ (Kepala Sekolah)

2. Ketua : ............................ (Wakasek Kesiswaan)
3. Sekretaris I : ............................ (Pembina PMR)
4. Sekretaris II : ............................ (Kepala Urusan TU)
5. Bendahara : ............................ (Bendahara BOS TU)
6. Anggota-Anggota :

1) Urusan Pendaftaran ke dalam: 1. .................. (Wakasek Kurikulum )

2. .................. (Guru/Pembina Paskibra)
3. ................... (WakasekSarprashum)

2) Urusan Pendaftaran ke luar: 1. .................. (Pembina OSIS)

2. .................. (Guru)
3. .................. (Guru)

Halaman 4 Blog Prakarya Indramayu

Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala SMP/MTs............................
Nomor : 423.5/ /SMP.03.09/2019
Tanggal : 02 Mei 2019
Tentang : TUGAS DAN WEWENANG (JOB DESKRIPTION)

1) Penang Jawab
a) Menentukan personal yang bertugas sebagai panitia sesuai kompetensi
kemudian menuangkan dalam surat keputusan.
b) Memberikan garis arah dan kebijakan kerja kepada panitia sesuai ketentuan
yang berlaku.
c) Mengesahkan segala keputusan dan kebijakan yang dianggap perlu dalam
kaitannya dengan PPDB
d) Menerima atau menolak segala bentuk laporan yang disampaiakan panitia.
e) Mempertanggungjawabkan segala kegiatan baik moral maupun spiritual dalam
kaitannya dengan PPDB.

2. Ketua
a) Merencanakan kegiatan yang akan dilakukan dalam kegiatan PPDB.
b) Menyusun program kerja sesuai dengan rencana yang berkaitan dengan
kegiatan PPDB
c) Merencanakan anggaran yang dibutuhkan dalam kegiatan PPDB bersama
dengan personal lain khususnya bendahara.
d) Mengarahkan sistem kerja kepada personal lain
e) Melaporkan segala kegiatan yang berkaitan dengan PPDB kepada kepala
sekolah.
f) Memecahkan segala persoalan dengan berkoordinasi bersama penanggung
jawab
g) Mempertanggungjawabkan segala kegiatan kepada kepala sekolah.

Halaman 5 Blog Prakarya Indramayu

3. Sekretaris
a) Menjabarkan konsep yang dibuat oleh ketua dan penanggung jawab.
b) Mengkoordinir dan mengagendakan segala rencana kerja.
c) Mengadakan dan mempersiapkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan
dengan cara mengkonsultasikan kepada ketua dan penanggung jawab.
d) Menata sistem kerja sesuai instruksi.
e) Menginfentatrisir kelengkapan yang ada baik intern maupun ekstern.
f) Mengarsip segala dokumen yang berkaitan dengan PPDB
g) Melaporkan hasil kerja secara berkala kepada ketua panitia.
h) Mengagendakan dan mencatat segala pemasukan dan pengeluaran keuangan
bersama bendahara dengan sepengetahuan ketua.

4) Bendahara
a) Merencanakan anggaran bersama ketua dan mengajukannya kepada kepala
sekolah.
b) Mengendalikan sistem belanja sesuai ketentuan.
c) Mengagendakan dan mencatat segala pemasukan dan pengeluaran keuangan
bersama sekretaris dengan sepengetahuan ketua.
d) Mengamankan keuangan PPDB yang telah disahkan penggunaanya
e) Membuat laporan keuangan sesuai ketentuan

c. Anggota ke dalam
a) Menata dan mempersiapkan tempat pendaftaran
b) Mempersiapkan kelengkapan pendaftaran sesuai keperluan.
c) Memberikan penjelasan kepada para pendaftar bila dibutuhkan.
d) Mengkoordinir dan mendokumenkan berkas pendaftaran.
e) Memfasilitasi segala keperluan yang dibutuhkan pendaftar dalam kaitannya
dengan PPDB
f) Melaporkan secara bertahap dan berkala tentang sistem dan hasil kegiatan yang
berkaitan dengan PPDB
g) Membantu sekretaris dalam mendokumenkan berkas pendaftaran.

d. Anggota Keluar
a) Mengkoordinir para lulusan SMP/MTs………………… yang akan melanjutkan
ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi.
b) Mengarahkan dan memotivasi para lulusan untuk melanjutkan sekolah.

Halaman 6 Blog Prakarya Indramayu

 c) Mencari informasi tentang persyaratan yang dibutuhkan untuk melanjutkan
sekolah.
d) Mempersiapkan semua persyaratan yang diperlukan untuk melanjutkan sekolah.
e) Membuat daftar kolektif yang merupakan salah satu persyaratan melanjutkan
sekolah.
f) Mendaftarkan siswa yang akan melanjutkan sekolah di dalam kabupaten
Indramayu dan sekitarnya (Wilayah Cirebon terdekat)
g) Menginformasikan kepada siswa/pendaftar hal-hal yang berkaitan dengan
pendaftaran.
h) Mendokumenkan dan mengarsipkan semua berkas hasil pendaftaran dengan
baik.

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

DAN MASA ORIENTASI SISWA (MOS)
SMP/MTs............................KAB. ………………….
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

DAFTAR HADIR PANITIA

Tanggal /tanda tangan Kehadiran

No. Nama Jabatan
1. P.Jawab

2. Ketua

3. Sekretaris I

4. Sekretaris II

5. Bendahara

6. Anggota

7. Anggota

8. Anggota

9. Anggota

10. Anggota

11. Anggota

Mengetahui Indramayu, …………… 2019

Kepala Sekolah, Ketua Panitia,

............................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .......................................

Halaman 7 Blog Prakarya Indramayu

 PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
DAN MASA ORIENTASI SISWA (MOS)
SMP/MTs............................KAB. …………………….
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

DAFTAR HADIR PANITIA

Tanggal /tanda tangan Kehadiran

No. Nama Jabatan
1. P.Jawab

2. Ketua

3. Sekretaris I

4. Sekretaris II

5. Bendahara

6. Anggota

7. Anggota

8. Anggota

9. Anggota

10. Anggota

11. Anggota

Mengetahui Indramayu, …………… 2019

Kepala Sekolah, Ketua Panitia,

............................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .......................................

Halaman 8 Blog Prakarya Indramayu

 SURAT KETERANGAN
Nomro : 422.1 /………… /SMP.03.09/2019

Berdasarkan pleno panitia PPDB tanggal ……….. 2019 pukul 13.00 WIB, panitia
pendaftaran penerimaan peserta didik baru (PPDB) SMP/MTs……………………………tahun pelajaran
2019/2020, Kepala UPTD SMP/MTs……………………Kabupaten Indramayu menerangkan
bahwa :

nomor pendaftaran : .............................................................

nomor tes : 01011 ..................................................
atas nama : ............................................................
asal sekolah : SD/MI .................................................
Nilai hasil seleksi : (................) .........................................
dinyatakan :

DITERIMA/TIDAK DITERIMA *)

menjadi peserta didik baru kelas VII SMP/MTs……………………………Kabupaten Indramayu/Sekolah

Standar Nasional (SSN) Tahun Pelajaran 2019/2020.

Batas terendah nilai hasil seleksi: ………. (…………………………………..)

Indramayu, ………… 2019

Kepala Sekolah,

.................................................
NIP. .........................................
CATATAN:
1. Bagi calon PDB yang dinyatakan diterima agar melakukan daftar ulang yang akan dilaksanakan dari
tanggal …………………….2019 pukul 08.00 – 12.00 WIB bertempat di ruang pendaftaran.
2. Syarat pendaftaran ulang sebagai berikut.
a) Menyerahkan surat keterangan bukti DITERIMA di SMP/MTs……………………………

Halaman 9 Blog Prakarya Indramayu

 b) Menyerahkan SKHUASBN asli bagi yang belum beserta 2 lembar fotokopiannya
c) Menyerahkan 2 lembar foto kopi STTB SD/MI/Kejar Paket A bagi yang belum.
d) Mengisi surat pernyataan siswa (terlampir)
3. Peserta didik baru (PDB) yang sudah melaksanakan daftar ulang agar berkumpul pada hari Sabtu, 16
Juli 2019 Pukul 08.00 untuk menerima pengarahan dari panitia MOS, dengan berpakaian seragam
sekolah asal (Sekagus pembagian kelas).
4. MOS akan dilaksanakan pada hari Senin – Rabu, …………….. 2019 bertempat di ruangan kelas yang
sudah diatur oleh panitia. (MOS bukanlah penggemblengan, tetapi hanya perkenalan)
5. Bagi yang tidak daftar ulang sampai batas waktu yang telah ditentukan, kami anggap peserta didik baru
tersebut mengundurkan diri
6. Mulai tahun pelajaran 2019/2020, SMP/MTs……………………………akan mengasuransikan anak
didiknya melalui Asuransi Jiwa yang ditunjuk dan resmi pendiriannya dilindungi oleh undang-undang.

Halaman 10 Blog Prakarya Indramayu