PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ................................

DINAS PENDIDIKAN
LOGO NOMOR
KAB/KOTA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ................................. ISO (Bila yg
Alamat: ..............................................................................................................
Telpon : .............................,Fax. : ................................... sdh ber-ISO)
e-mail : ...............................................
homepage : www..................

LAPORAN KEHILANGAN KEPEMILIKAN SISWA

Unit Kerja: Bengkel ........................................................

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a : ……………………………………………….
NIS : ……………………………………………….
Kelas : ……………………………………………….

dengan ini melaporakan bahwa pada hari ini ……………., tanggal ……………, pukul…………
telah terjadi kehilangan barang sebagai berikut:

Spesifikasi/ Jumlah
No. Nama Barang/ Peralatan Lokasi Penyimpanan
Model Barang

………………….., …………………… 20….

Kabeng/Kaprog …………. Yang Melaporkan,

( ………………………….. ) ( ................................... )
NIP …………………. NIS. .......................