CHECKLIST IZIN APOTEK RIWAYAT DOKUMEN

NO PERSYARATAN JUMLAH KET NO. KEGIATAN PENANGGUNG PETUGAS TGL. TTD KETERANGAN
JAWAB (NAMA) TERIMA
Mengisi formulir permohonan kepada Kepala
1. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Rangkap 2
Banjar. (Bermaterai @ Rp. 6.000,-) 1. Penerimaan dan Cek Berkas CS
2. Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha) Rangkap 2

Dokumen SPPL (Surat Pernyataan Kesanggupan Rangkap 2 2. Perosesan

3.
Pengelolaan Lingkungan Hidup)
4. Fotokopi Surat Izin Praktik Apoteker. Rangkap 2
- Cek Ulang Berkas / Validasi Kabid
5. Denah Bangunan Apotek dan Peta Lokasi Apotek Rangkap 2

Fotokopi surat yang menyatakan status bangunan

6. Rangkap 2 3. Penerbitan SK Kasie PJU
dalam bentuk Akte / Hak milik / Sewa / Kontrak.
Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan
7. Nama, Alamat, Tanggal lulus, No. STR dan Masa Rangkap 2 - Cetak SK Petugas Proses
Berlaku serta Nomor Izin Praktik
8. Daftar terperinci alat perlengkapan Apotek. Rangkap 2
4. Validasi SK Sekretaris
9. Fotokopi STR Apoteker Rangkap 2

Surat Izin dari Atasan Langsung (Apabila ybs 1 Asli dan 1

10. Pegawai Pemerintah / Pegawai Swasta oleh copy 5. Penandatanganan SK Kepala Dinas
Pemilik Sarana)
Akte perjanjian kerjasama Apoteker pengelola Rangkap 2
11. TOTAL WAKTU PROSES .................... HARI
dengan pemilik sarana Apotek.
12. Fotokopi Tanda Lunas PBB Tahun Terakhir Rangkap 2
CATATAN KHUSUS :
13. Fotokopi IMB ( Izin Mendirikan Bangunan ) Rangkap 2
1 Asli dan 1
14. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAI)
copy
Wajib untuk
15. Melampirkan SIA Asli (Perpanjangan) Perpanjangan
16. Fotokopi NPWP Apoteker Rangkap 2

Berita Acara Pemeriksaan dan Rekomendasi dari

17.
Dinas Kesehatan
Rangkap 2
Surat kuasa bagi pengurusan izin yang tidak
18. Sertakan KTP
diurus sendiri. ( Bermaterai @ Rp. 6.000,- ) Pengurus