SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

NO SP : NO SP :

Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Budi Setyawan, S.Farm., Apt Nama : Budi Setyawan, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes
Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada : Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada :
Nama Perusahaan : PT Yamhatevy Paran Mandiri Nama Perusahaan : PT Yamhatevy Paran Mandiri
Alamat : JL. Gub. Subarjo Km 22 RT 1, ds Kayu Bawang , Alamat : : JL. Gub. Subarjo Km 22 RT 1, ds Kayu Bawang ,
Kec Gambut, Kab Banjar Kec Gambut, Kab Banjar
Telp : 0511-3267164 Telp : 0511-3267164

Jenis Obat mengandung Prekursor farmasi yang dipesan adalah : Jenis Obat mengandung Prekursor farmasi yang dipesan adalah :
No Nama Obat Kandungan Bentuk Jumlah Satuan Ket No Nama Obat Kandungan Bentuk Jumlah Satuan Ket

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut digunakan Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut digunakan
untuk memenuhi kebutuhan : untuk memenuhi kebutuhan :
Apotek : Apotek K-24 Perdagangan ApotekApotek K-24 Perdagangan
Alamat : Jl. Perdagangan NO 10 Banjarmasin utara AlamatJl. Perdagangan NO 10 Banjarmasin utara
SIA : 503/0059-PM/ SIA-XII/DPMPTSP/2020 SIA : 503/0059-PM/ SIA-XII/DPMPTSP/2020

Nama Apoteker : Budi Setyawan, S.Farm., Apt

Nama Apoteker : Budi Setyawan, S.Farm., Apt SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes
SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes