PERSIAPAN AKREDITASI

DAN
REAKREDITASI
Langkah persiapan akreditasi
Struktur Standar Akreditasi FKTP

• Bab:
–Standar:
•Kriteria:
–Pokok Pikiran
–Elemen-Elemen Penilaian
 Standar akreditasi puskesmas
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH ELEMEN
BAB JUDUL STANDAR KRITERIA 49-38-
PENILAIAN (EP)
81
I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 3 13 59

II Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 6 29 121

III Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko 1 7 32

(PMMR)
IV Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi 3 10 53
Sasaran (UKMBS)
V Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan 7 22 101
Masyarakat (KMUKM)
VI Sasaran Kinerja UKM (SKUKM) 1 6 29
VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 10 33 151

VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 7 36 172

IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien 4 12 58

(PMKP)
42 168 776
 4 Bab standar akreditasi klinik
(TOTAL 503 EP)
• Bab I Kepemimpinan dan Manajemen Klinik
(KMK) : 122 EP
• Bab II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
(LKBP) : 151 EP
• Bab III Manajemen Penunjang Layanan Klinis
(MPLK): 172 EP
• Bab IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) : 58 EP
 Langkah persiapan akreditasi
1. Meminta pendampingan
2. Lokakarya (1 hari)
3. Pelatihan pemahaman standar dan instrument
akreditasi dan persiapan self assessment (2 hari)
4. Self assessment (1 hari)
5. Penyusunan dokumen yang dipersyaratkan dan
perbaikan sistem manajemen, sistem pelayanan,
sistem manajemen mutu (perkiraan 3-4 bulan)
6. Implementasi (perkiraan 3-4 bulan)
7. Penilaian pra survei akreditasi (2 hari)
8. Pengajuan permohonan untuk disurvei
 1. Meminta
pendampingan
• FKTP mengajukan
permohonan tertulis
kepada Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk
meminta pendampingan
akreditasi dari Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
• Kesepakatan penjadualan
pendampingan
 2.
Lokakarya
– menggalang komitmen
untuk memberikan
pelayanan yang bermutu
dan menyiapkan
akreditasi
– Pemahaman tentang
akreditasi
– Pemahaman tentang
Standar dan Instrument
Akreditasi
– Pembentukan Panitia/Tim
Persiapan Akreditasi
 3. Pelatihan pemahaman standar dan
instrumen
• Pelatihan pemahanan
standar dan instrumen
akreditasi diikuti oleh
seluruh karyawan untuk
memahami secara rinci
standar dan instrument
akreditasi dan persiapan
self-assessment.
• Pelatihan dapat dilakukan
oleh tim di FKTP yang telah
dilatih atau oleh tim
pendamping dari
Kabupaten
 4. Pelaksanaan self assessment
• Self assessment oleh staf
FKTP didampingi/dipandu
oleh pendamping
• Tim Akreditasi melakukan
pembahasan hasil self
assessment bersama Tim
Pendamping Akreditasi
• Menyusun Rencana Aksi
untuk persiapan
akreditasi.
5. Penyiapan dokumen yang dipersyaratkan dan perbaikan
sistem manajemen, sistem sistem pelayanan

• Identifikasi dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi,
• Penyiapan tata naskah
penulisan dokumen
• Penyiapan dokumen akreditasi
– Kebijakan, Rencana,
Pedoman/Panduan, SOP
– Dokumen eksternal yang perlu
disediakan
• Pengendalian dokumen.
• Perbaikan sistem manajemen,
sistem pelayanan, dan sistem
manajemen mutu
6. Implementasi
• Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan regulasi internal
yang disusun (kebijakan,
pedoman/panduan,kerangka
acuan, SOP, dsb)
• Memastikan rekaman proses
dan hasil kegiatan
• Penyediaan sumber daya
untuk implementasi
• Melanjutkan Perbaikan
Sistem
7. Penilaian pra survei akreditasi

• Penilaian Pra survei akreditasi

oleh Tim Pendamping Akreditasi,
untuk mengetahui kesiapan FKTP
untuk diusulkan dilakukan
penilaian akreditasi.
• Tim pendamping akan membuat
rekomendasi hasil penilaian pra
survey akreditasi sebagai dasar
bagi Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk
mengusulkan dilakukan survei
akreditasi ke lembaga akreditasi
melalui Dinas Kesehatan Provinsi
 8. Pengajuan
penilaian akreditasi

• Berdasarkan hasil
penilaian pra survey
akreditasi, FKTP
mengajukan untuk
survei akreditasi
• Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mengajukan
permohonan survey
akreditasi kepada
Lembaga Akreditasi
FKTP melalui Dinas
Kesehatan Provinsi.
 Apa yang harus dilakukan pendamping untuk persiapan
akreditasi

• Melaksanakan workshop akreditasi di tingkat kabupaten/kota untuk mendapat

dukungan dan komitmen dari stakeholders
• Memfasilitasi kegiatan lokakarya pertama (workshop awal) di Puskesmas
• Melatih staf puskesmas untuk memahami standar dan buku bantu persiapan
akreditasi
• Melakukan self assessment bersama dengan puskesmas
• Melakukan kajian thd hasil self assessment dan mengidentifikasi sistem
manajemen, sistem manajemen mutu, dan sistem pelayanan yang belum berjalan
dengan baik
• Memfasilitasi pendampingan untuk
perbaikan sistem (ikuti pada buku bantu:
kegiatan yang harus dilakukan untuk
memenuhi syarat)
• Memfasilitasi pendampingan penyusunan
dokumen yang dipersyaratkan
• Memfasilitasi implementasi perbaikan
sistem dan pelaksanaan pelayanan sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, SOP
yang sudah disusun
• Secara reguler (misalnya 3 minggu sekali)
melakukan self assessment ulang untuk
melihat kemajuan
• Melaksanakan prasurvei akreditasi (self
assessment akhir) sebagai dasar pengajuan
untuk survei akreditasi.
Pelaksanaan Reakreditasi
Puskesmas
• Tetapkan target kapan siap untuk dilakukan
survei
• Tetapkan target kelulusan (status akreditasi)
• Pahami betul standar dan instrumen:
– Mengerti apa makna standar, kriteria, dan EP
– Paham apa yang dipersyaratkan
– Paham regulasi yang harus disusun
– Paham kegiatan yang harus dilakukan untuk memenuhi kriteria
– Paham kegiatan yang harus dilakukan untuk implementasi regulasi
yang telah disusun
– Paham apa yang akan ditelusur untuk membuktikan
kegiatan/implementasi dilakukan
• Lakukan asesmen awal dan perhatikan gaps
antara standar dan pencapaian saat ini
• Susun strategic action plan dengan
penjadualan yang jelas (mile-stones untuk
menuju akreditasi)
 Perhatikan kegiatan-kegiatan apa saja yang perlu
dilakukan dengan tahapan (sequence)/urutan logis
mapping kegiatan dengan penjadualan yang jelas
• Gunakan instrumen bantu pendampingan
• Persiapkan regulatory documents:
– SK, Pedoman, Panduan, SOP
– Perencanaan Puskesmas, Perencanaan Program,
Kerangka Acuan Kegiatan
– (tidak ada salahnya mencontoh dari tempat lain,
asal benar)
• Pendekatan kolaboratif (team work, lintas
disiplin) dan dokumentasikan setiap pertemuan-
pertemuan yang dilakukan
• Implementasikan Kaizen: 5 R & PDCA (dan
dokumentasikan):
– Awali dengan menerapkan tata graha (5R)
– Lakukan process improvement (CQI-PDSA)
• Lakukan self assessement berulang
• Jika perlu kepala Puskesmas take the lead
from the beginning to the end
• Identifikasi dan laksanakan pelatihan-
pelatihan yang perlu diikuti untuk mendukung
pemenuhan persyaratan:
– Audit internal dan tinjauan manajemen
– Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
– Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
– Audit Klinis
→ Manfaatkan narasumber yang ada di daerah yang
sudah dilatih oleh Kemenkes
• Menjelang penilaian (1 bulan): lakukan survei
simulasi – manfaatkan tenaga surveior yang ada di
daerah
• Lakukan perbaikan terhadap rekomendasi dari hasil
survei simulasi
• Perhatikan dari pentahapan kegiatan, yang
mana yang bisa diakselerasi, dan dengan cara
apa
 Mengapa status akreditasi banyak
yang dasar atau madya
• Pendamping terlalu lunak dalam memberikan
penilaian pada waktu self assessment akhir
(survei simulasi)
• Rekomendasi hasil survei simulasi tidak segera
ditindak lanjuti → check kembali
• Format dokumen regulasi dan konsistensi isi
dokumen regulasi
• Bukti implementasi tidak didokumentasikan
dengan baik
• Nilai yang lemah rata-rata adalah pada
pencapaian UKM (miskin dokumen, tidak
lengkap untuk semua program UKM yang ada)
• Pokja Admen dengan Pokja UKM kurang
koordinasi, sehingga regulasi yang sebenarnya
sudah ada di pokja admen tidak
dimanfaatkan, atau tidak disediakan di pokja
UKM
 Panduan telusur dokumen
• Dokumen yang dipersyaratkan : ada atau tidak
• Kalau ada: formatnya benar atau tidak (apakah
sesuai pedoman tata naskah)
• Isinya benar atau tidak
• Proses penyusunan dan pengesahan dokumen
(apakah sesuai dengan pedoman tata naskah)
• Pengendalian dokumen (apakah sesuai dengan
pedoman tata naskah)
 Selanjutnya…..
• Telusur pemahaman
• Telusur pelaksanaannya:
• Dokumen bukti pelaksanaan
 Kebijakan

(Rencana)
Pedoman/Panduan
Program

(KAK)
Kegiatan SOP

Implementasi

Dokumen
Bukti implementasi
 Persiapan Puskesmas
untuk
akreditasi pembaharuan
(reakreditasi)
(accreditation renewal)
 Proses survei
(RDOWS)

• Regulasi → lihat panduan dokumen

• Dokumen bukti
• Observasi
• Wawancara
• Simulasi
Beberapa hal penting harus
diperhatikan
• Perhatikan adanya
perubahan kebijakan
pemerintah tentang
kesehatan
• Perhatikan adanya
perubahan kebijakan
pemerintah yang terkait
dengan puskesmas
• Status kelulusan sekarang.
• Apakah semua
rekomendasi dari survei
yang lalu sudah ditindak
lanjuti
• Bagaimana continuous
improvement berjalan di
puskesmas
• Status kelulusan yang
dikehendaki
 Administrasi Manajemen
• Visi, misi, tujuan, tata nilai apakah sudah direview dan ditindak lanjuti
• Pastikan siklus perencanaan diikuti
– Rencana Strategis
– RUK
– RPK
• Perencanaan berdasar:
– Peraturan perundangan
– Hasil analisis kebutuhan masyarakat
– Sesuai dengan visi, misi, tupoksi
• Indikator kinerja perlu direview kembali (baik admen, ukm, dan
ukp) sesuaikan dengan kebijakan yang baru
• Kebijakan, pedoman/panduan, SOP perlu direview dan diperbaiki
• Review thd pengorganisasian, staffing, uraian tugas penilaian
kinerja staf
• Komunikasi dan koordinasi/kerjasama lintas program dan lintas
sektor
• Keterlibatan staf dalam upaya peningkatan mutu yang
berkesinambungan
 Upaya Kesehatan Masyarakat
• Perencanaan tiap-tiap UKM
• Perencanaan:
– Berdasar analisis
kebutuhan masyarakat
– Berdasar hasil SMD dan
MMD
• Indikator-indikator yang
digunakan baik untuk
monitoring maupun untuk
evaluasi
• Kebijakan,
pedoman/panduan, dan
SOP perlu direview kembali
• Pengorganisasian,
staffing, uraian tugas
• Penilaian kinerja
karyawan
• Komunikasi dan
koordinasi/kerjasama
lintas program dan lintas
sektor
• Keterlibatan staf dalam
upaya peningkatan mutu
yang berkesinambungan
 UKP
• Lengkapi regulasi yang dipersyaratkan:
– Kebijakan pelayanan klinis dan pelayanan penunjang
– Pedoman pelayanan klinis dan pedoman-pedoman
pelayanan penunjang
– SOP-SOP baik medis, keperawatan, kebidanan, nutrisi,
dsb
• Penekanan pada telusur lapangan, mulai dari pendaftaran
s/d pasien pulang atau dirujuk (continuity of care)
• Perhatikan telusur rekam medis baik tertutup maupun
terbuka
• Kelengkapan pengisian rekam medis: Pengisian SOAP dan
Edukasi Pasien
• Bab 9:
– Keterlibatan seluruh praktisi klinis mulai dari perencanaan
program mutu dan keselamatan pasien, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi, penetapan area prioritas, penyusunan
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Hal-hal penting untuk
persiapan reakreditasi
• Pengorganisasian ulang tim akreditasi
(jika perlu)
• Lakukan refreshing standar akreditasi
• Lakukan refreshing manajemen
puskesmas
• Review kebijakan-kebijakan kesehatan
yang baru dan bagaimana penerapannya
• Lakukan self assessmen ulang
• Lakukan review thd regulasi (kebijakan,
pedoman/panduan, SPO), jika perlu
lakukan perbaikan
• Perhatikan proses perencanaan tiap-tiap unit kerja/tiap
program UKM
• Perhatikan proses perencanaan puskesmas
• Perencanaan program mutu dan keselamatan pasien
• Perencanaan program audit internal setahun
• Review struktur organisasi, uraian jabatan
• Review staffing, uraian tugas, penilaian kinerja karyawan
• Lakukan implementasi sesuai dengan rencana yang disusun
dan sesuai dengan regulasi yang ada, pastikan bukti-bukti
pelaksanaan
• Latih staf untuk memahami dan mampu mengerjakan
• Lakukan self assessmen ulang tiap 3 bulan sekali, dan lakukan
perbaikan
• Lakukan monitoring dan evaluasi thd capaian kinerja dan
tindak lanjut
 Survei ulang
akreditasi
• Paling lambat harus dilakukan 1 bulan
sebelum masa berlaku sertifikat habis
• Seluruh rekomendasi yang diberikan
oleh surveyor pada survey sebelumnya
sudah ditindak lanjuti
• Semua dokumen regulasi yang disusun
sudah memenuhi persyaratan tata
naskah
• Semua dokumen regulasi minimal
sudah direview satu kali, dan jika
diperlukan dilakukan revisi sesuai
dengan kebutuhan dan jika ada
perubahan peraturan perundangan
• Telusur akan difokuskan pada
implementasi setahun terakhir (tidak
menutup kemungkinan meluas telusur
tahun-tahun sebelumnya)
• Proses pengajuan sama dengan proses
pengajuan survei yang pertama
 Pendampingan
• Tiap 6 bulan sekali melakukan pendampingan
pasca akreditasi untuk memonitor tindaklanjut
yang dilakukan puskesmas terhadap
rekomendasi surveyor
• Pada tahun ketiga:
– Pastikan semua rekomendasi dari survei sebelumnya
sudah ditindak lanjuti
– Pastikan proses perencanaan puskesmas dilakukan
sesuai dengan PMK 44/2016
– Buat program pendampingan untuk tahun ketiga:
• Penggalangan ulang komitmen
• Review standar dan instrument akreditasi
• Review dokumen-dokumen regulasi yang sudah disusun dan
lakukan revisi jika diperlukan
• Lakukan self assessment awal dan buat rencana tindak lanjut
• Pastikan implementasi dilakukan pada tahun terakhir dengan
pendokumentasian yang lengkap
• Susun jadual pendampingan sesuai kebutuhan
• Lakukan self assessment dan tindak lanjut sesuai kebutuhan
• Pastikan nilai paling tidak 10 % diatas nilai minimal dari kelulusan
yang ditargetkan
 Surveior
• Periksa tindak lanjut terhadap rekomendasi surveyor
pada survei sebelumnya
• Laksanakan survei sesuai dengan jadual acara survei
• Fokus lebih pada telusur pelaksanaan
• Susun scenario telusur baik untuk manajemen, UKM,
dan UKP
• Telusur paling tidak melihat setahun terakhir, tetapi
tidak menutup kemungkinan untuk telusur tahun
sebelumnya terkait dengan siklus perencanaan
puskesmas dan pada bulan apa survei ulang dilakukan
JADWAL SURVEI
 Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Upaya Surveior Upaya Penanggung
Adminstrasi Kesehatan Kesehatan Jawab Acara
Manajemen Masyarakat Perseorangan
(UKM) (UKP)
08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan: Kepala
1. Sambutan Kepala Puskesmas & Perkenalan Puskesmas Puskesmas
2. Acara diserahkan kepada Tim Surveior Ketua Tim
3. Perkenalan tim surveior Surveior
4. Penjelasan Jadual Survei
08.30 – 09.30 Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Ketua Tim
Kegiatan UKM dan UKP Puskesmas, dan upaya Surveior
peningkatan mutu, kinerja, dan keselamatan pasien
09.30 – 09.45 Rehat kopi: Surveior meminta: Ketua Tim
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap setahun Surveior
terakhir untuk telaah rekam medis tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini
09.45 – 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen Ketua Tim
manajemen UKM pelayanan klinis Surveior
12.00 – 12.30 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah rekam Ketua Tim
manajemen UKM medis tertutup Surveior
12.30 – 13.30 Ishoma
13.30 – 15.30 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim
Manajemen Penyelenggaraan pelayanan klinis Surveior
UKM
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
Surveior
 What is my role in the survey?

• Setiap karyawan pada semua tingkat

bertanggung jawab untuk melaksanakan tugas
sesuai misi puskesmas dan menyediakan
pelayanan terbaik pada pasien/sasaran
program/masyarakat
• Surveyor akan mewawancarai setiap karyawan
tentang kontribusi masing-masing thd tupoksi
puskesmas, capaian kinerja, dan upaya
perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Tehnik wawancara (bagi surveior)
– I statement (menggunakan pernyataan “saya”): saya
melihat bahwa anda tidak melakukan………., vs
mengapa anda tidak melakukan…….)
– Close open question (menggunakan pertanyaan
terbuka dan tertutup)
– Neutral vs Leading question (gunakan pertanyaan
yang netral, buka pertanyaan yang mengarahkan
pada jawaban tertentu)
– Drill down/probing (menggali lebih dalam), seperti
mengupas bawang
– Active listening (mendengar aktif)
– Polite questioning (bertanya dengan sopan)
 What should I do if a surveyor asks
me a question?
• Dengar dan jangan gugup (Listen and stay calm)
• Berfikir dulu sebelum menjawab (Think carefully before answering a
question)
• Jawab hanya yang ditanyakan, tidak perlu elaborasi jika tidak
ditanya (Only answer the question asked by the surveyor. You do
not need to elaborate).
• Jika tidak paham apa yang ditanyakan, mintalah klarifikasi (If you
don’t understand a question, ask for clarification).
• Jika memungkinkan, sampaikan praktik dan prosedur yang
mendukung jawaban thd apa yang ditanyakan (Whenever possible,
mention our practices and procedures that support your answers).
• Tunjukkan antusiame dan perhatian (Show enthusiasm and
interest!)
• Tunjukkan keberhasilan dan hal yang diketahui dengan benar (Show
off your successes and the things you know and do well.)
• Tunjukkan kebanggaan thd unit kerja (Exhibit pride in your
department.)