FORMULIR PENDAFTARAN NOMOR POKOK

PERPUSTAKAAN

DATA UMUM
1. Nama Perpustakaan :
2. Alamat :
Kelurahan :
Kode Pos :
Telepon :
Fax :
E-mail :
Website :
3. Provinsi :
4. Kabupaten/Kota :
5. Kecamatan :
6. Jenis Perpustakaan :
Beri tanda silang Perpustakaan Taman Kanak-Kanak (TK)
Perpustakaan Sekolah Dasar(SD)
Perpustakaan Sekolah Dasar Luar Biasa(SDLB)
Perpustakaan Sekolah Menengah Pertama(SMP)
Perpustakaan Sekolah Menengah Luar Biasa(SMPLB)
Perpustakaan Sekolah Menengah Atas(SMA)
Perpustakaan Sekolah Menengah Atas Luar Biasa(SMALB)
Perpustakaan Menengah Kejuruan(SMK)
Perpustakaan Raudatul Athfal(RA)
Perpustakaan Madrasah Ibtdaiyah(MI)
Perpustakaan Madrasah Tsanawiyah(MTS)
Perpustakaan Madrasah Aliyah(MA)
Perpustakaan Madrasah Aliyah Kejuruan(MAK)
Perpustakaan Yayasan Pendidikan
Perpustakaan Pesantren
Perpustakaan Akademi
Perpustakaan Sekolah Tinggi
Perpustakaan Politeknik
Perpustakaan Universitas
Perpustakaan Fakultas
Perpustakaan Institut
Perpustakaan Umum Pribadi
Perpustakaan Umum Rumah Ibadah
Perpustakaan Umum Taman Bacaan
Perpustakaan Umum Masyarakat
Perpustakaan Umum Kelurahan/Kabupaten/Kota
 Perpustakaan Umum Provinsi
Perpustakaan BUMN
Perpustakaan Khusus Instansi Pemerintah
Perpustakaan Khusus Museum

7. Status Perpustakaan :
Beri tanda silang(x) Negeri
Swasta

8. Nomor Pokok Sekolah Nasional(NPSN) :

9. Nomor Induk Sekolah(NIS) :
10. Struktur Organisasi :
Ada
Tidak Ada
11. Nama Kepala Perpustakaan :
12. Nama Kepala Instansi Induk :
13. Tahun Berdiri Perpustakaan :

DATA GEDUNG

1. Gedung/Ruangan :
Luas Tanah Meter Persegi
Luas Gedung Meter Persegi
Luas Ruangan Penerima Tamu Meter Persegi
Ruang Sirkulasi Ruang
Luas Ruang Baca Meter Persegi
Luas Ruang Koleksi Meter Persegi
Luas Ruang Referensi Meter Persegi
Luas Ruang Audio Visual Meter Persegi
Luas Ruang Baca Remaja Meter Persegi
Luas Rang Baca Individu Meter Persegi
Luas Ruang baca Anak Meter Persegi
Luas Ruang Kerja Staf Meter Persegi
Luas Ruang Kerja Kepala Perpustakaan Meter Persegi
Luas Ruang Pertemuan/aula Meter Persegi
Jumlah lantai Lantai
Luas Gedung Meter Persegi
Luas toilet Meter Persegi
Luas Kantin Meter Persegi
Luas Tempat Parkir Meter Persegi
SUMBER DAYA MANUSIA
2. Sumber daya manusia

a. jumlah pegawai seluruh : orang

1) PNS : orang
2) Pejabat struktural : orang
3) Pejabat fungsional : orang
4) Honorer : orang
b. jumlah pegawai menurut pekerjaan
1) kepala perpustakaan : orang
2) tenaga teknis perpustakaan : orang
3) tenaga administrasi : orang
c. Jumlah pegawai menurut pendidikan
1. SD : orang
2. SMP : orang
3. SMA/SMK : Orang
4. SMA / K+Diklat. Perpustakaan : Orang
5. DI, DII, DIII Perpustakaan : Orang
6. DI, DII, DIII diklat Perpustakaan : Orang
7. DI, DII, DIII non Perpustakaan : Orang
8. S1 Perpustakaan : Orang
9. S1 diklat perpustakaan : Orang
10. S1 non perpustakaan : Orang
11. S2 Perpustakaan : Orang
12. S2 non perpustakaan : Orang
13. S3 Perpustakaan : Orang
14. S3 non perpustakaan : Orang

SISTEM PENGOLAHAN
3. sistem pengolahan
a. penentuan klasifikasi
DDC
UDC
LC
Lain lain sebutkan :

b. penentuan deskripsi katalogisasi

AACR 2
Peraturan katalogisasi indonesia
Lain lain sebutkan :
c. penentuan tajuk subyek
Searchlist of subject heading
Daftar tajuk subyek perpusnas
LC subject heading
thearurus
Lain lain sebutkan :

KOLEKSI MATERI
4. Koleksi Materi Perpustakaan
a. Koleksi Tercetak

1. Buku
a) Non fiksi
000 : judul eks.
100 : Judul eks.
200 : Judul eks.
300 : Judul eks.
400 : Judul eks.
500 : Judul eks.
600 : Judul eks.
700 : Judul eks.
800 : Judul eks.
900 : judul Eks.
Jumlah
b) Refrensi : Judul eks.
c) Fiksi : Judul eks.
2. Majalah
a) Populer : Judul eks.
b) Ilmiah : Judul eks.
Jumlah : judul eks.
3. Surat Kabar
a) Lokal : Judul eks.
b) Nasional : Judul eks.
Jumlah : Judul eks.
4. Terbitan : Judul eks.
Pemerintah
5. Terbitan Daerah : Judul eks.
6. Skripsi : Judul eks.
7. Thesis : Judul eks.
8. Disertasi : Judul eks.
9. Brosur : Judul eks.
10. Peta : judul eks.
KOLEKSI AUDIO
b. Koleksi Audio Visual :
1) Kaset Audio : Judul buah
2) Kaset Vidio : Judul buah
3) CD-ROM : Judul keping
4) VCD/DVD : judul keping
5) Film : judul buah
6) Mikro Film : judul lembar
7) Slide : judul lembar
Jumlah :

c. Koleksi Khusus : Judul eks.

1) Buku Braile : Judul eks.
2) Buku langka : Judul
3) Manuskrif : Judul
4) Kliping : judul eks.
5) Permainan : judul
6) Lukisan : judul
7) Buku Daerah : judul eks.
8) Foto :
9) Blue Print :
Jumlah :

CARA MENDAPATKAN KOLEKSI DAN LAYANAN

Cara mendapatkan koleksi

d. sumber koleksi

Pembelian
Hadiah
Tukar Menukar
Titipan
Lain-lain,sebutkan
e. alat seleksi

Bibliografi
Katalog
Tumbangan buku
Daftar buku took buku
Lain-lain,sebutkan
Layanan

a. sistem layanan

Terbuka
Hadiah
b. jenis layanan

sirkulasi
Refrensi
Perpustakaan keliling
Pinjaman antar perpustakaan
Pendidikan pemakai
Penelusuran literatur
Internet
Lain lain sebutkan
c. jam buka perpustakaan

Senin/kamis pukul s/d

Jumat pukul s/d
Sabtu pukul s/d
ANGGOTA DAN SISTEM OTOMASI
Anggota
b. Jumlah anggota perpustakaan : orang
1) mahasiswa / pelajar : orang
2) dosen / pengajar : orang
3) Cpegawai : orang
4) lain lain : orang
Jumlah : orang
Jumlah : orang
b. Jumlah pengunjung / bulan : orang
c. jumlah peminjaman / bulan : orang
d. jumlah anggota perpustakaan keliling : orang
Sistem Otomasi
a. pengadaan : Sudah / belum
b. pengolahan : Sudah / belum
c. online public access : Sudah / belum
d. sirkulasi : Sudah / belum
e. local area network : Sudah / belum
f. perpustakaan digital : Sudah / belum
g. alih media digital : Sudah / belum
h. software yang digunakan : Sudah / belum
In magic
CDS-ISIS
VTSL/VIRTUAL
NCI Book Man
Lain-lain,sebutkan
SARANA DAN PRASARANA
Sarana dan prasarana

a. kendaraan operasional
1) roda 4 : buah
2) roda 2 : buah
b. perpustakaan keliling
1) roda 4 : buah
2) roda 2 : buah
Lain-lain : buah
sebutkan :
Jumlah : Buah
Rak buku : Buah
Rak majalah : Buah
Rak audio visual : Buah
Rak katalog : Buah
Rak display : Buah
Rak penitipan barang : Buah
Meja baca : buah
 Study carrel : Buah
Meja sirkulasi : Buah
Meja kerja : Buah
Kursi baca : Buah
Kursi kerja : Buah
Kursi tamu : Buah
komputer : Buah
Mesin tik : buah
Video CD Player : Buah
Microreader : Buah
Kipas angin : Buah
TV : Buah
Locker : Buah
AC : Buah
Lain lain, sebutkan
1 : Buah
2 : Buah
3 : Buah
4 : Buah
5 : Buah

FASILITAS UMUM DAN ANGGARAN

FASILITAS UMUM
Internet
Tv kabel
warintek
wartel
kantin
mushola
Anggaran
a. sumber anggaran

APBN
APBD
yayasan
bantuan
Lain lain sebutkan

b. jumlah anggaran : Rupoiah

c. alokasi penggunaan anggaran
Pengembangan koleksi : %
Belanja lain lain : %
KERJASAMA DAN PROMOSI
Kerjasama
a. jenis Kerjasama
Pengadaan
Peminjaman
Katalogisasi
Keanggotaan
Lain lain sebutkan :
b. organisasi profesi yang diikuti
IPI
Forum komunikasi perpustakaan
GPMB
Lain lain sebutkan :
PROMOSI
Pameran
peragaan
penerbitan
Penyebaran poster
Pemasangan iklan
Menyelenggarakan seminar
Lain lain sebutkan :

GAMBAR
(mohon lampirkan foto-foto Gedung , kegiatan, layanan dan lain-lain untuk mendukung data fisiknya)

………………………………………………………20……….
KEPALA…………………………………………………..

(__________________________________)
 KUESIONER
TENAGA TEKNIS PERPUSTAKAAN
PETUNJUK PENGISIAN
1. Kuesioner ditunjukan kepada tenaga teknis perpustakaan
2. Tujuan pendataan adalah untuk menjaring data tenaga teknis perpustakaan se Kalimantan
Timur serta untuk pemutahiran pangkalan data.
3. Beri tanda silang (X) pada kotak yang telah disediakan sesuai dengan kondisi saudara, dan
tuliskan jawaban pertanyaan.
4. Kuesioner dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.

A. DATA UMUM
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………

Pangkat/Jabatan (tmt) : …………………………………………………………………………………………………

Nama Instansi : …………………………………………………………………………………………………

Alamat Instansi : …………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Tlp, Fax : …………………………………………………………………………………………………

Email : …………………………………………………………………………………………………

B. PENDIDIKAN FORMAL :

 SLTA  S3
 D2
 D2 Perpustakaan
 D3/SM  D3/SM Perpustakaan
 S1  S1 Perpustakaan
 S2  S2 Perpustakaan
 S3 Perpustakan
 C. PELATIHAN
Diklat teknis kepustakawanan yang pernah diikuti :
1) …………………………………………………………………… Tahun : …….. Jumlat : ……. jam ……. hari
2) …………………………………………………………………… Tahun : …….. Jumlat : ……. jam ……. hari
3) …………………………………………………………………… Tahun : ……… Jumlat : ……. jam ……. hari
4) …………………………………………………………………… Tahun : ……… Jumlat : ……. jam ……. hari
5) …………………………………………………………………… Tahun : ……… Jumlat : ……. jam ……. hari
D. TENAGA TEKNIS PERPUSTAKAAN
a. Jabatan sebagai Tenaga Teknis Perpustakaan saat ini.
 Kepala Perpustakaan
 Tenaga Teknis Pengelola Perpustakaan

b. Dasar melaksanakan tugas

 Surat Keputusan dari Kepala Dinas/Badan/Kantor/Sekolah
 Surat Penugasan dari Kepala Dinas/Badan/Kantor/Sekolah
 Lainnya sebutkan……………………………………………………………………

c. Status
 Tenaga Teknis Aktif
 Tenaga Teknis (dibebaskan sementara)

d. TMT menduduki jabatan : ……………………………………………………………………

E. ORGANISASI PROFESI YANG DIIKUTI

Organisasi kepustakawanan/Organisasi Profesi di bidang perpustakaan yang diikuti dan status/kedudukan dalam
organisasi :
1) ……………………………………………………………… status dalam organisasi …………………………………………
2) ……………………………………………………………… status dalam organisasi …………………………………………
3) ……………………………………………………………… status dalam organisasi…………………………………………

…………………………………………2020

Mengetahui atasan langsung Disi oleh,

(…………………………………………) (…………………………………………)
NIP. NIP.
 DATA PROFIL PERPUSTAKAAN
NO.NPP :

A. IDENTITAS PERPUSTAKAAN
1. Nama Perpustakaan : ………………………………………………………………………………………
2. Nama Yayasan (bila ada) : …………………………………………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………………………………………
Desa : …………………………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………………………………………
Kode pos : …………………………………………………………………………………………
No tlp/Faks : …………………………………………………………………………………………
Situs web : …………………………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………
4. Status kelembagaan : Negeri / Swasta
5. Sk pendirian perpustakaan : …………………………………………………………………………………………
1. Tahun berdiri :
2. Luas tanah : ………………………… m2
3. Luas bangunan : ………………………….m2
4. Nama kepala perpustakaan : …………………………………………………………………………………………
5. Nama kepala instansi induk : …………………………………………………………………………………………
6. Visi : …………………………………………………………………………………………

7. Misi : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

8. Sejarah singkat : …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………… …
B. DATA PERPUSTAKAAN
1. Jam buka : …………………………………………………………………………………………………
2. Koleksi perpustakaan : …………………………………………………………………………………………………
a. Buku teks :………………………. Jd l ………………………. eks
b. Buku fiksi : ……………………… jdl ……………………….. eks
c. Buku non fiksi : ………………………. Jdl ………………………. eks
d. Buku nonbook : ………………………. Jdl ……………………….. eks
e. Buku refereni : ………………………. Jdl ………………………. eks
3. SDM perpustakaan : ……………………….. orang
4. Anggota perpustakaan : ………………………..orang
5. Kegiatan perpustakaan : 1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………….
6. Anggaran perpustakaan : Rp ………………………………./ tahun
7. Penambahan koleksi : ………………………. Jdl ……………………… eks
pertahun
8. Sumber koleksi : pemberian / hadiah / hibah / d

Kepala Instansi Induk ………………………………… 20

Pustakawan,

( …………………………………………… ) ( ………………………………………….. )
S1 perpustakaan : …………………….. orang
S1 non perpustakaan : …………………….. orang
S2 perpustakaan : …………………….. orang
S2 non perpustakaan : …………………….. orang
S3 perpustakaan : …………………….. orang
S3 non perpustakaan : …………………….. orang
Berdasarkan komposisi kepegawaiannya, terdiri atas :
Tenaga structural : …………………….. orang

Tenaga fungsional pustakawan

Pustakawan terampil : …………………….. orang
Pustakawan ahli pertama : …………………….. orang
Pustakawan ahli madya : …………………….. orang
Pustakawan utama : …………………….. orang
Tenaga fungsional lainnya : …………………….. orang

Jenis diklat kepustakawanan ( baik dari pusat atau provinsi yang telah di ikuti )
1. Calon pustakawanantingkat ahli : …………………….. orang
2. Manajemen peprpustakaan : …………………….. orang
3. Pengatalogan bahan perpustakaan : …………………….. orang
4. Lainnya, sebutkan : …………………….. orang

Layanan perpustakaan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

Pemustaka
Jumlah total pemustaka yang terdaftar adalah …………………. Orang

Berdasarkan komposisi kualifikasi pendidikannya :

PAUD : …………………….. orang
TK / KB : …………………….. orang
SD / MI : …………………….. orang
SMP / MTS : …………………….. orang
SMA / K / MA : …………………….. orang
D3 : …………………….. orang
S1 : …………………….. orang
S2 : …………………….. orang
S3 : …………………….. orang

Berdasarkan komposisi status / profesinya :

Umum : …………………….. orang
Siswa : …………………….. orang
Mahasiswa : …………………….. orang
Lansia : …………………….. orang
Ibu rumah tangga : …………………….. orang
Guru / dosen : …………………….. orang
Peneliti : …………………….. orang
Karyawan/ ti : …………………….. orang
Pns pusat / daerah : …………………….. orang

Kunjungan pemustaka per hari

Kunjungan pemustaka per bulan
Kunjungan pemustaka per tahun
Bahan pustaka dipinjam per hari : ……………….. judul, …………eks
Bahan pustaka dipinjam per bulan : …………………….. orang
Bahan pustaka dipinjam per tahun : …………………….. orang
Bahan pustaka di baca per hari : …………………….. orang
Bahan pustaka di baca per bulan : …………………….. orang
Bahan pustaka di baca per tahun : …………………….. orang

Promosi perpustakaan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Kerja sama / jaringan perpustakaan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Kendala dan tantangan
1. Regulasi dan dukungan pemerinatah daerah
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Teknologi informasi dan komunikasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Sumber daya manusia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Koleksi perpustakaan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Ketersediaan anngaran perpustakaan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Lampiran

1. Foto gedung / ruangan perpustakaan sekolah tampak depan

2. Foto kepala beserta jajaran staf / pengurus / pengelola perpustakaan sekolah
3. Foto dokumentasi kegiatan perpustakaan sekolah : sosialisasi perpustakaan ke siswa baru, jam kunjungan,
suasana aktifitas siswa dalam perpustakaan, dan sebagainya.

Foto gedung / ruang Foto kepala beserta staf / pengelola

Perpustakaan (tampak depan) Perpustakaan sekolah

Foto dokumen kegiatan Foto dokumentasi kegiatan

Perpustakaan (1) Perpustakaan (2)

Foto dokumentasi kegiatan Foto dokumentasi kegiatan

Perpustakaan (3) Perpustakaan ( tambahan bila perlu )