IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI)

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

CABANG PENAJAM PASER UTARA
RANTING BABULU
Sekretariat : Jl. Rukun RT 006 Desa Gunung Intan Kec. Babulu Kab PPU Kode Pos 76285

N Tahun
NAMA NIW Tanda Tangan
O Pengesahan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27

28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
 IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI)
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG PENAJAM PASER UTARA
RANTING BABULU
Sekretariat : Jl. Rukun RT 006 Desa Gunung Intan Kec. Babulu Kab PPU Kode Pos 76285
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
Mengetahui,
Persaudaraan Setia Hati Terate
Ranting Babulu
Ketua

SISWOKO
 IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI)
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG PENAJAM PASER UTARA
RANTING BABULU
Sekretariat : Jl. Rukun RT 006 Desa Gunung Intan Kec. Babulu Kab PPU Kode Pos 76285

FORMULIR PENDAFTARAN

Salam Persaudaraan,
Yang bertanda tangan di bawah ini, mohon agar diterima sebagai siswa Persaudaraan Setia Hati Tarate
( PSHT), permohon ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa suatu
paksaan dari manapun. Dengan ini sekaligus menyatakan hal-hal sebagai berikut;
1. Akan patuh dan disiplin terhadap ketentuan AD/ART di PSHT.
2. Tidak pernah menjadi anggota/simpatisan beladiri lain serta organisasi terlarang.
3. Tidak akan mempergunakan ajaran/ teknik PSHT untuk hal-hal yang dilarang dan bersifat tidak
biak dan sanggup membagi waktu kegiatan , pekerjaan, dan sekolah.
4. Telah mendapat persetujuan dari Orang Tua/wali ( hanya berlaku bagi yang berusia di bawah 15
tahun).
5. Segala cidera atau kecelakaan yang dialami sewaktu mengikuti latihan/ pertandingan sepenuhnya
merupakan beban saya pribadi.
Adapun data-data pribadi saya sebagai berikut;

1. Nama :

2. Tempat/ Tgl. Lahir :

3. Alamat :

4. Nomer HP :

5. Agama :

6. Perkerjaan/ sekolah :

7. Nama Orang Tua/ Wali :

8. Pekerjaan Orang Tua/ Wali :

Menyetujuhi;
Pemohon Babulu, / / 20
Orang Tua/ Wali

FOTO 3X4

………………………. ………………………………