FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

( Form LBKO-1 Puskesmas )

Puskesmas : air molek

Kecamatan : pasir penyu
Kabupaten /Kota : inhu
Propinsi : riau
Bulan Pelaporan : maret

No Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok / Klub olahraga yang dibina ( Kelompok )
a. Pendataan Kelompok olahraga 13 desa ada
b. Pemeriksaan Kesehatan 13 desa tidak ada
c. Penyululuhan Kesehatan Olahraga 13 desa tidak ada

2 Pelayanan Kesehatan Olahraga ( Orang )

a. Konsultasi Kesehatan Olahraga tidak ada
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani tidak ada
c. Penanganan cedera olahraga akut tidak ada
d. Sebagai tim kesehatan pada Even Olahraga tidak ada

Keterangan
Pelaporan Sekali Sebulan, di awal bulan

Mengetahui 5-Mar-19
Pimpinan Puskesmas.................. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

ARIF TRI WARDOYO ,SKM ............................................................

NIP:19830307 200501 1 003 NIP. .....................................................
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
( FORM LBKO PUSKESMAS )

NO Uraian Cara Pengisian Sumber Data

1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas Dinkes Kab/ Kota

2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan Pemda

3 Kabupaten / Kota Diisi sesuai nama Kabupaten / Kota Pemda

4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi Pemda

5 Bulan Pelaporan Diisi sesuai Periode bulan Pelaporan Puskesmas

6 Kelompok / Klub olahraga Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang Puskesmas
Yang Dibina dibina diwilayah kerja. Kelompok/ klub olahraga adalah
kelomppok olahraga di sekolah, klub jantung sehat, klub
senam asma, kelompok senam usila, kelompok senam ibu
hamil, kelompok senam diabetes, kelompok senam
osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji, klub fitness
dan kelompok olahraga/ latihan fisik lainnya. Pembinaan
Kelompok / Klub olahraga Meliputi : Pendataan Kelompok/
Klub Olahraga, Pemeriksaan kesehatan dan
penyuluhanKesehatan Olahraga.

7 Pelayanan Kesehatan
Olahraga
Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan Puskesmas
kesehatan olahraga yang dilakukan. Pelayanan Kesehatan
olahraga antara lain : Konsultasi kesehatan olahraga,
pengukuran tingkat kebugaran jasmani, penanganan cedera
olahraga akut, sebagai tim kesehatan pada even olahraga.