BAB 2

ILUSTRASI KASUS

Indentitas
1. Nama : Ny. N
2. Umur/Tanggal Lahir : 65 tahun
3. Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Pensiunan Guru
5. Nomor RM : 01.09.62.73
6. Tanggal Pemeriksaan : 08 Januari 2021
7. Alamat : Lolong Karan Sungai Sapih Kuranji Padang
8. Status Perkawinan : Menikah
9. Negeri Asal : Indonesia
10. Agama : Islam
11. Nama Ibu Kandung : Maimunah
12. Suku : Minangkabau

Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri dada sebelah kiri sejak + 11 jam sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri dada sebelah kiri sejak + 11 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dada terasa seperti dihimpit benda berat dan menjalar hingga ke bahu kiri dan
punggung dan dirasakan pada saat bangun tidur pagi hari serta tidak hilang
dengan minum obat jantung, durasi kurang lebih 11 jam dan disertai mual tapi
tidak disertai keringat dingin, muntah tidak ada, bengkak dan kebas pada
ekstremitas tidak ada.
Riwayat nyeri dada sebelah kiri sebelumnya ada 2 tahun yang lalu. Nyeri
dirasakan saat beraktifitas terutama setiap saat mandi. Nyeri seperti dihimpit
benda berat. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar dan tidak disertai sesak
napas. Nyeri yang dirasakan hilang dalam hitungan menit + 10 menit, nyeri
berkurang setelah istirahat. Karena keluhannya tersebut pasien control rutin ke
dokter Sp.JP tiap 1 bulan.
• Sesak nafas tidak ada
• Merasa berdebar-debar ada sejak 11 jam sebelum masuk rumah sakit
• Nyeri ulu hati ada
• Pusing dan pingsan tidak ada.
• nafsu makan menurun
• Berat badan menurun, demam tidak ada
• BAB dan BAK tidak ada keluhan
3. Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien sudah dikenal menderita penyakit jantung sejak 2 tahun yang lalu,
rutin kontrol ke dokter Sp.JP dan mendapatakan obat rutin amlodipine,
bisoprolol, clopidogrel.
• DM terkontrol sejak tahun 2000
• Hipertensi ada
• Dislipidemia ada
• Riwayat asma tidak ada
• Riwayat maag tidak ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serupa
5. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan
• Pasien merupakan seorang pensiunan guru
• Kebiasaan olahraga tidak ada
• Kebiasaan makan, pasien suka makan makanan bersantan dan berlemak
• Pasien memiliki berat badan lebih (obesitas).
6. Status Generalis
A. Pada pemeriksaan di IGD
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : composmentis
• Tekanan Darah : 195/85 mmHg
• Nadi : 75 kali/menit
• Nafas : 20 kali/menit
 • Suhu : 36,5°C
• Saturasi O2 : 100%
• Kepala : konjungtiva anemis kiri dan kanan, sclera tidak
ikterik
• Leher : JVP 5+0 cmH2O
• Paru
o Inspeksi : dinding dada kiri dan kanan simetris,
pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama.
o Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
o Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
o Auskultasi : suara nafas paru kiri dan kanan vesikuler, ronhki tidak ada,
wheezing tidak ada
• Jantung
o Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI
o Perkusi : batas jantung kiri 1 jari lateral LMCS RIC VI, batas kanan
LSD, batas atas RIC II
o Auskultasi : S1S2 reguler, murmur dan gallop tidak ada.
• Abdomen
o Inspeksi : tidak membuncit
o Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : bising usus normal
• Ekstrimitas : udem tidak ada

B. Pada rawatan hari ke-2 di Bangsal jantung RSUP DR M Djamil Padang

• Keadaan Umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : composmentis
• Tekanan Darah : 140/80 mmHg
• Nadi : 72 kali/menit
• Nafas : 18 kali/menit
• Suhu : 36,5°C
 • Saturasi O2 : 100%
• Kepala : konjungtiva anemis kiri dan kanan, sclera tidak
ikterik
• Leher : JVP 5+1 cmH2O
• Paru
o Inspeksi : dinding dada kiri dan kanan simetris,
pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama.
o Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama.
o Perkusi : sonor dikedua lapangan paru.
o Auskultasi : suara nafas paru kiri dan kanan vesikuler,
ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.
• Jantung
o Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI
o Perkusi : batas jantung kiri 1 jari lateral LMCS RIC VI, batas kanan
LSD, batas atas RIC II
o Auskultasi : S1S2 reguler, murmur dan gallop tidak ada.
• Abdomen
o Inspeksi : tidak membuncit
o Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : bising usus normal
• Ekstrimitas : akral hangat, udem tidak ada

7. Pemeriksaan EKG
Pada pemeriksaan EKG yang dilakukan di IGD RSUP Dr. M. Djamil
Padang pada tanggal 3 Januari 2021 didapatkan SR, QRS rate 75 kali/menit, axis
normal, P wave dan PR interval 0,10,durasi QRS 0,06, T inv 1, aVL, RVH -, LVH
-. Gambaran EKG pasien di IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang sebagai berikut (?)
 Gambar 2.1 EKG Pasien di IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang
Pada pemeriksaan EKG yang dilakukan di bangsal RSUP Dr. M. Djamil
Padang tanggal 07 Januari 2021, didapatkan Sinus Rhythm, QRS rate 67x/menit,
axis normal, gelombang P normal, PR interval 0,12s, durasi QRS 0,06s, LVH (-),
RVH (-). Gambaran EKG pasien di bangsal RSUP Dr. M. Djamil Padang sebagai
berikut :?

Gambar 2.2 EKG Pasien di bangsal RSUP Dr. M. Djamil Padang

Pada pemeriksaan rontgen toraks, CTR < 50%, pinggang jangtung ?,
terdapat infiltrat pada kedua lapangan paru, dan terdapat peningkatan corakan
vaskuler, kedua sudut costofrenikus lancip. Rontgen thoraks pasien sebagai
berikut :
 Gambar 2.3 Rontgen Thoraks pasien
8. Laboratorium
IGD RSUP Dr. M. Djamil
o Hb : 10,7 g/dl
o Hematokrit : 28 %
o Leukosit : 6.390/mm3
o Trombosit : 225.000/mm3
o Natrium : 111 mmol/L
o Kalium : 5,7 mmol/L
o Klorida : 83 mmol/L
o Ureum : 66 mg/dl
o Kreatinin : 2,0 mg/dl
o GDS : 163
o Troponin I : 10 ng/L
07 Januari 2021
o Hb : 9,9 g/dl
o Hematokrit : 29 %
o Leukosit : 6460/mm3
o Trombosit : 294.000/mm3
o Natrium : 126 mmol/L
o Kalium : 4,7 mmol/L
o Klorida : 102 mmol/L
 o Ureum : 68 mg/dL
o Kreatinin : 2,2 mg/dL
TIMI Score GRACE Score
Usia 65 thn 5 bln (1) Usia 65 thn 5 bln (55)
Lebih dari 3 faktor risiko (0) HR 72x (7)
Riwayat CAD (1) TDS 140 (26)
Menggunakan ASA dalam 7 hari (0) Kreatinin 2,2 (23)
Lebih 1 kali angina dalam < 24 jam Killip 1 (0)
(1)
Peningkatan biomarker (0) Cardiac arrest (0)
Deviasi ST > 1 mm saat tiba (0)
TIMI Score : 3/7 GRACE Score: 111

Follow up pasien :
06 Januari 2021
S/ - Nyeri dada tidak ada, sesak nafas tidak ada
O/ - KU: sedang, Kes: CMC, TD: 110/60, ND: 65x, RR: 18x, suhu; Afebril
- Cor: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo: SN vesikuler kiri dan kanan, rh -/-, wh -/-
- Ekstremitas: hangat, edema -/-
A/ - UAP TIMIs 3/7 Gs 111
P/- NaCl 0,9% 500 cc /24 jam
-?
- Ranitidin 2x50mg IV
- Amlodipin 1x10 mg
-?
- Aspilet 1x80 mg (po)
-?
- Bisoprolol 1x2,5 mg
-?
-?
- Osteocal 2x500 mg
-?
-?
- N-Asetilsistein 2x200 mg
 - Vit C 2X250mg
- Zinc 2x20 mg
Rencana : cek Ureum dan creatinine, cek PT/APP per 12 jam, cek elektrolit tiap 3
hari, PCR swab II.
07 Januari 2021
S/ - Nyeri dada tidak ada, sesak nafas tidak ada
O/ - KU: sedang, Kes: CM, TD: 140/80, ND: 72x, RR: 18x
- Cor: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo: SN vesikuler kiri dan kanan, rh -/-, wh -/-
- Ekstremitas: hangat, edema -/-
A/ - UAP TIMI 3/7 GS 111
- HT stage 1
- DM Tipe II
- AKI Stage II
P/ - O2 NRM 15 l/menit
- NaCl 0,9% 500 cc /24 jam
- Ranitidin 2x50mg IV
- Furosemid drip 10mg/jam
- Nitrogliserin drip 10mcg/min IV
- Enoxaparin 2x0,6
-ASA 1x80 mg
-Clopidogrel 1x75 mg
- Atorvastatin 1 x 40 mg po
- captopril 3 x 6,25 mg
- Laxadin 1x10cc po
- Ampicilin sulbactam 3x1,5 gr IV
- Levofloxacin 1x500mg IV
12
- Salbutamol Nebu 4x1 resp
- N-Acetylsistein tab 2x200mg
Rencana : Cek GDS tiap pagi, target PT/APTT 50/70, Cek Ureum dan creatinine,
cek elektrolit.
08 Januari 2021
S/ - Nyeri dada tidak ada, sesak nafas tidak ada
O/ - KU: sedang, Kes: CMC, TD: 130/80, ND: 75x, RR: 18x
- JVP = 5+1 cmH2O
- Cor: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo: SN vesikuler, rh -/-, wh -/-
- Ekstremitas: hangat, edema -/-
A/ - UAP TIMI 3/7 GS 111
P/ - NaCl 0,9% 500 cc /24 jam
- Amlodipin 1x10 mg
- Candesartan 1x16 mg
- Osteocal 1x 500 mg
- Kalitake 3x1 sdh
- Aspilet 1x80 mg
- CPG 1x75 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
- Laxadin 1x10 cc
- ISDN 3x5 mg