Nama Mhs : ………………………….…………….

NIM : …………………………..
PRODI DIII KEPERAWATAN …………………………
FAKULTAS VOKASI UKI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : …………………………. Jam Masuk : …………………………………..
Ruang / Kelas : …………………………. No. Kamar : …………………………………..
Tanggal Pengkajian : …………………………. Jam : …………………………………..
1. Identitas
Nama Pasien : …………………………. Nama Suami : …………………………………..
Umur : …………………………. Umur : …………………………………..
Suku/Bangsa : …………………………. Suku Bangsa : …………………………………..
Agama : …………………………. Agama : …………………………………..
Pendidikan : ………………………… Pendidikan : …………………………………...
Pekerjaan : …………………………. Pekerjaan : …………………………………..
Alamat/Telp : …………………………. Alamat/Telp : …………………………………..
……………………………………………………………… ……………………………………………………………
Status Perkawinan :…………………………. Lama Perkawinan : ……………………tahun
Kawin : …………………..kali
2. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengna sebelum pengkajian dilakukan
oleh mahasiswa meliputi : data focus, masalah keperawatan, tindakan keperawan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama (saat ini)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : ………………………………………………………………………….
Taksiran Persalinan : ………………………………………………………………………….

1
 Usia Kehamilan Sekarang: …………………………………………minggu

c. Riwayat Obstetri : G……….P………..A…………...AH…………………

Kehamilan Persalinan Anak
Anak Komplikasi Keadaan
Umur
ke Penyulit Jenis Penolong Penyulit Nifas Jenis BB PB & Umur
Kehamilan
Sekarang

d. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan: ( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik
( ) Implant ( ) Lain-lain, sebutkan ……………
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ………………………………………………………
Masalah yang terjadi : ………………………………………………………
Rencana yang akan datang : ………………………………………………………
e. Riwayat Imunisasi TT : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, berapa kali diberikan : ………………………………………………………
Usia kehamilan pemberian imunisasi : ………………………………………………………
f. Riwayat Penyakit Lalu :
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
g. Riwayat Penyakit Keluarga
( ) Diabetes Mellitus ( ) Jantung ( ) Hipertensi ( ) Lain-lain, sebutkan ……………………
h. Riwayat Kebiasaan sehari-hari sebelum dan selama hamil
1) Pola nutrisi / cairan
Frekuensi makan : …………..x/hari
Jenis makanan : …………………………………………………………………………………….
Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu makan, alasan ………………..
Mual / muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan di perut : ( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan……………………………………
Alergi/toleransi makanan : ( ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan …………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah mengunyah/menelan : ( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan …..………………………………

2
 Pantangan makanan : ( ) Tidak ( ) ya, sebutkan ……………………………………
BB sebelum hamil : ………………………… TB …………………………….cm
BB saat ini : ………………………… TB …………………………….cm

2) Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : …………….x/hari
Karakteristik feses : ……………….. defekasi terakhir : ……………………
Hemoroid : ………………..
Diare : ………………..
Penggunaan laksatif : ………………..
Keluhan : ………………..
b) BAK
Frekuensi : ……………….x/hari
Karakteristik urine : …………………..
Keluhan : …………………..
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : …………………………………………….
Penggunaan diuretic : …………………………………………………………………………
3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : ………………………. X/hari
Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
b) Oral Hygiene
Frekuensi : ………………………. X/hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) Sebelum makan ( ) Setelah makan
c) Rambut
Frekuensi : ………………………. X/hari
Shampo : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Jenis pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
Lama bekerja : …………………………………………………………………………
Hobbi : ………………………………………………………………………..
Pembatasan karena kehamilan / kondisi : …………………………………………………
Kegiatan waktu luang: …………………………………………………………………………
Keluhan dalam beraktifitas : …………………………………………………………………….
Aktifitas kehidupan sehari-hari : ( ) mandiri ( ) bergantung
Tidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak

3
 Lama tidur : ………………………………………………………………………….
Keluhan / masalah tidur : ……………………………………………………………………….
Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………………………………….

5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a) Merokok : ( ) Ya ( ) Tidak
Frekuensi : ………………………………………………………………………..
Jumlah : ………………………………………………………………………..
Lama Pemakaian: ………………………………………………………………………..
b) Minuman keras : ( ) Ya ( ) Tidak
Frekuensi : ………………………………………………………………………..
Jumlah : ………………………………………………………………………..
Lama Pemakaian: ………………………………………………………………………..
c) Ketergantungan obat : ( ) Ya ( ) Tidak
Frekuensi : ………………………………………………………………………..
Jumlah : ………………………………………………………………………..
Lama Pemakaian: ………………………………………………………………………..
Alasan /keluhan : ………………………………………………………………………..
6) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan …………………..
i. Riwayat Psikososial
Perencanaan Kehamilan : ………………………………………………………………………..
Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan : …………………………………………
Kesiapan mental menjadi ibu : ……………………………………………………………………
Cara mengatasi stress : ………………………………………………………………………..
Tinggal dengan : ………………………………………………………………………..
Peran dalam struktur keluarga : ……………………………………………………………………
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : ……………………………………
Harapan dari kehamilan/perawatan ini : …………………………………………………………
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : ………………………………………
j. Status Sosial Ekonomi
Penghasilan perbulan : ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 ( ) Rp. 500.000 – Rp. 750.000
: ( ) Rp. 750.000 – Rp. 1.000.000 ( ) > Rp. 1.000.000
Pengeluaran perbulan : ………………………………………………………………………….
Jaminan Kesehatan : …………………………………………………………………………
4. Pengkajian Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi
Nadi : …..x/menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

4
 Denyut :( ) Lemah ( ) Kuat
Tekanan darah : …………..mmHg Suhu : ………….0C
Temperatur kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan

Edema : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Muka ( ) Tungkai bawah ( ) Peri orbita
Konjungtiva : ………………….. Sklera : ………………………
Riwayat penyakit jantung : ( ) Tidak ( ) Ya,sebutkan…………….
Keluhan : ………………………………………………………………………………………….
b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan ( ) Sputum ( ) Lendir
Frekuensi : ………………….x/menit
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Suara Nafas : ( ) Bronkhovesikuler ( ) Ronchi
: ( ) Wheezing ( ) Vesikuler / normal
Riwayat Bronchitis : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan : ………………………………………………………………………………………….
c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
Lidah : Kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Bau mulut : ( ) Ya ( ) Tidak
Muntah
Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
Mual : ( ) Ya ( ) Tidak
Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ) Tidak
Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ) Tidak
Bentuk tubuh : ……………………………………………………..
Membran mukosa : ………………………………………………………
Lingkar lengan atas : ……………………………………………………. cm
Kebiasaan BAB : ………………x/hari
Warna faeses : ( ) Kuning ( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Putih
Hemoroid : ( ) Ada ( ) Tidak
d. Neurosensori

5
 Status mental : ( ) Orientasi ( ) Disorientasi
Memakai kaca mata : ( ) Ya ( ) Tidak
Alat Bantu dengar : ( ) Ya ( ) Tidak
Gangguan bicara : ( ) Ya ( ) Tidak
Serangan pingsan/pusing: ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit kepala : ( ) Ya ( ) Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan : ( ) Tidak ( ) Ya, lokasi………………………………
e. Sistem Endokrin
Gula darah : ………………mg/dl
f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : ………../hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
Jumlah : ………..cc Urin Aceton : ……………………………….
Warna : ( ) Kuning ( ) Kuning keruh/kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK: ( ) Ya ( ) Tidak
Distensi kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
Pemasangan kateter : ( ) Tidak ( ) Ya, warna urin…………
g. Sistem Integumen
Turgor Kulit : ( ) Baik elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
Warna Kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan Kulit : ( ) Baik ( ) Terdapat Lesi ( ) Ptekie
: ( ) Insisi operasi ( ) Bercak merah ( ) Dekubitus
: ( ) Kloasma Gravidarum ( ) Terdapat luka bakar
Kebersihan kulit : ( ) Bersih ( ) Kotor
Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor
h. Sistem Muskuloskeletal
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Mati rasa ( ) Kesemutan
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Ekstremitas : Tungkai : ( ) Simetris ( ) Tidak
Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak
Varises : ( ) Ya ( ) Tidak
Reflek patella : ………………………………………………………………………………
Massa/tonus otot: ………………………………………………………………………………
Tremor :………………………… Rentang Gerak : …………………………....
Kekuatan otot : ………………………………………………………………………………..
Deformitas : ………………………………………………………………………………..
i. Dada dan Axilla

6
 Mammae membesar : ( ) Ya ( ) Tidak
Areola mammae : ………………………………………
Papila mammae : inverted/datar/exverted
Kolostrum keluar : ( ) Ya ( ) Tidak
j. Perut / Abdomen
1) Inspeksi
Membesar : ( ) Ya ( ) Tidak Arah : ……………………….
Linea : Alba / Nigra
Striae : Albican / Lividae
Luka bekas operasi : ( ) Ya ( ) Tidak
2) Palpasi
Leopold I : TFU : ………..cm
TFU berisi : ……………………………………………………………………….
Leopold II : Kanan : ……………………………………………………
Kiri : ……………………………………………………
Leopold III : ……………………………………………………………………….
Leopold IV : tangan konvergen / sejajar / divergen
Taksiran berat janin : ………………………………………………………………
Kontraksi : ………………………………………………………………………...
3) Auskultasi
DJJ : Punctum maksimum : …………………………………………………………..
Frekuensi : …………..x/menit, teratur / tidak
k. Pemeriksaan Panggul Luar
Distansia Spinarum : ………………cm
Distansia Crristarum : ………………cm
Conjungata Eksterna : ………………cm
Lingkar Panggul : ………………cm
5. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

7
 …..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Penatalaksanaan
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………

7. Resume (ditulis mulai pasien masuk rumah sakit sampai ditemukan masalah keperawatan utama,
tindakan keperawatan medis yang sudah diberikan)

8
 …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………

8. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif

9
 9. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi

10
 A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal Paraf &
No Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Nama Jelas

11
 B. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Tanggal No Diagnosa Keperawatan (PES) Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

12
 C. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal No. Paraf dan Nama
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK Jelas

13
 D. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
No Hari/Tgl Evaluasi Hasil (S-O-A-P) Paraf dan
DK Jam Mengacu pada tujuan Nama Jelas

14
15