SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini ......., tanggal ......, bulan ........, tahun ………… (......,.... ,2020) bertempat di
......., kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai  KTP)        :    .......................................................................................................

Nomor KTP/NIK            :    .......................................................................................................

.......................................................................................................

Alamat  (sesuai  KTP)     :  .......................................................................................................

.......................................................................................................

Bidang Usaha : ....................................................................................................

Alamat Usaha : ....................................................................................................

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp 50 (lima
puluh) juta dan omzet dibawah Rp 300 (tiga ratus) juta;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja,
sarana pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

…………, ….. ……… 2020

 (ttd dan nama jelas)

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

PENERIMA BANTUAN PELAKU USAHA MIKRO (BPUM)

Pada hari ini ......., tanggal ......, bulan ........, tahun ………… (......,......,2020) bertempat
di.................................................................................................................................................
.. ,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP)        :    .......................................................................................................

Nomor KTP/NIK            :    .......................................................................................................
......................................................................................................

Alamat  (sesuai KTP)     :   .......................................................................................................

.......................................................................................................

Bidang Usaha                 :  .......................................................................................................

Alamat Usaha                 :  .......................................................................................................

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri untuk kepentingan penyaluran BPUM
melalui PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk (selanjutnya disebut “Bank”), dengan
ini menyatakan bahwa :

1. Saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp 50 (lima puluh) juta dan
omzet dibawah Rp 300.000.000,- (tiga ratus) juta;

2. Saya bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;

3. Saya tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada pihak manapun terkait
pengajuan saya sebagai calon penerima BPUM;

4. Saya tidak sedang menerima kredit atau pembiayaan dari lembaga perbankan manapun.
 5. Saya menjamin kebenaran kelengkapan data dan dokumen yang menjadi persyaratan
sebagai penerima BPUM. Apabila ternyata data dan informasi tersebut tidak benar,
maka risiko yang diakibatkannya menjadi tanggung jawab saya.

6. Saya menyetujui, mengizinkan dan memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan
tindakan berikut:

a. mengumpulkan, menggunakan, mengungkapkan, menyimpan, mengelola dan/atau

memproses seluruh data dan/atau informasi termasuk namun tidak terbatas mengenai
usaha dan keuangan, Nomor Rekening, Nama Pemilik Rekening, Mutasi Rekening, dan
Saldo Rekening (baik pinjaman/simpanan) guna terlaksananya penyaluran
BPUM,  kepada instansi  Pemerintah atau  lembaga negara yang berwenang termasuk

namun tidak terbatas pada Kementerian Koperasi dan UKM Republik Indonesia.
Saya mengetahui konsekuensi dari pemberian data dan informasi tersebut
kepada pihak-pihak tersebut

b. melakukan pendebetan, penarikan, dan/atau pemblokiran dana, serta koreksi pembukuan

berdasarkan adanya perintah tertulis dari Kementerian Koperasi dan UKM
Republik Indonesia.

Kuasa tersebut diatas diberikan tanpa hak substitusi, dan kuasa ini tidak dapat
dicabut kembali dan/atau diakhiri oleh saya karena sebab apapun, termasuk
sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 KUH Perdata,
kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran BPUM antara Kementerian Koperasi
dan UKM dengan Bank.
7. Saya memahami fungsi dan peran Bank yaitu sebatas sebagai lembaga penyalur,
sehingga saya membebaskan BANK atas segala tanggung jawab, kerugian, risiko dan
tuntutan yang muncul sehubungan dengan terlaksananya program penyaluran BPUM
ini, termasuk namun tidak terbatas pada pemberian informasi, pembukaan rekening,
maupun kegiatan lainnya.

8. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan terbukti
 

merugikan Negara dan/atau pihak Bank, maka saya bersedia bertanggung jawab dan
diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.
………, ….. ……… 2020

(ttd dan nama jelas)