FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

STIKes YPIB MAJALENGKA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PADA Tn...... DENGAN ANGGOTA KELUARGA An.... MENDERITA....

DI DESA.......

PENGKAJIAN

Nama ;

Hari ;

Tanggal ;

Waktu ;

Metode ; Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala Keluarga
1. Nama KK ;
2. Jenis Kelamin ;
3. Umur ;
4. Agama ;
5. Pendidikan ;
6. Pekerjaan ;
7. Alamat ;
B. Komposisisi Keluarga

No Nama Umur Sex Hubungan dengan Pendidika Pekerjaan Status Status

KK n Imunisas Kesehata
i n
1.
2
3
4
5

C. Genogram
D. Tipe Keluarga
Keluarga Tn.... merupakan keluarga dengan tipe keluarga ... dimana terdiri
dari...
E. Struktur Peran
 Tn. .. berperan sebagai kepala rumah tangga yang bekerja sebagai....
 Ny.... berperan sebagai ibu rumah tangga yang hanya mengurus
keluarga beserta anak anak nya.
 An.... berperan sebagai anak dari pasangan Tn.. dan Ny... yang
merupakan anak pertama beperan sebagai....
 An. .. merupakan anak ke....
F. Suku Bangsa
Keluarga Tn... termasuk ke dalam suku... dan kewarganegaraan indonesia.
G. Agama
Semua anggota keluarga beragama ... dan menjalankan ibadah sesuai dengan
ajaran agama...
H. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini adalah tahap perkembangan...
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum dipenuhi keluarga Tn...
adalah...
3. Riwayat kesehatan keluarga inti
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Kebutuhan Nutrisi
 Kebiasaan makan
 Kebiasaan minum
B. Kebutuhan Eliminasi
 Pola BAVNB
 Pola BAK
C. Istirahat Tidur
 Waktu Tidur
 Waktu Bangun
D. Kbersihan Diri
 Mandi
 Gosok gigi
 Keramas
 Potong kuku
E. Rekreasi/ waktu senggang

III. FUNGSI KELUARGA

A. Fungsi Afektif
 B. Fungsi Sosial

C. Fungsi Perawatan Kesehatan

1. Kemampuan mengenal masalah kesehatan

2. Kemampuan keluarga dalam memutuskan tindaka yang tepat
3. Kemampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit
4. Kemampuan keluarga dalam memodifikasi lingkungan
5. Kemampuan keluarga dalam memanfaatkan fasilitas kesehatan
D. Fungsi Reproduksi

IV. FAKTOR SOSIAL BUDAYA DAN EKONOMI

A. Pekerjaan Tn. ...

B. Penghasilan dan pengeluaran

C. Simpanan/uang keluarga

D. Penentuan keuangan keluarga

E. Sistem nilai

F. Hubungan dengan masyarakat

G. Mobilitas geografis keluarga

V. FAKTOR LINGKUGAN
A. Karakteristik rumah
1. Karakteristik rumah

2. Persediaan air bersih

3. Pembuangan sampah
 4. Pembuangan air limbah

5. Lingkungan rumah

6. Jamban keluarga

B. Denah Ruah

C. Karakteristik Tetangga dan Komunitas

VI. PSIKOLOGIS
A. Status Ekonomi
1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
3. Stressor koping yang digunakan
4. Strategi adapsi disfungsional
B. Konsep Diri
 Body image
 Personal identity
 Peran
 Ideal diri
 Harga diri
C. Pola Komunikasi

VII. DERAJAT KESEHATAN

A. Kejadian kesehatan

B. Kejadian cacat
 C. Kejadian kematian dalam 1 tahun terakhir

D. Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakit

VIII. PENGKAJIAN FISIK KELUARGA

Dilakukan pada tanggal/jam .....

pemeriksaan Fisik KK Ny. Tn. An. An.

pemeriksaan TTV
tekanan darah
HR
Respirasi
Suhu badan
BB
TB
Pemeriksaan fisik
head toe toe
Kepala
 Kepala
 Rambut
Mata
 Bentuk
 Konjungtiva
 Sklera
 Pupil
Hidung
 Bentuk
 Perdarahan/
 sekret
Telinga
 Bentuk telinga
Mulut
 Keadaan bibir
 Keadaan gusi
 Keadaan lidah
Leher
 Tyroid
Integumen
 Kebersihan
klien
 Turgor
 Kelembaban
Pemeriksaan Thorax
 Pernafasan
Pemeriksaan Paru
 Palpasi
  Perkusi
 Auskultasi
Abdomen
 Insfeksi
o Bentuk
abdomen
o Bnjolan
 Palpasi
o Tanda
nyeri
tekan
o Benjolan
Muskuloskeletal/ekster
mitas
 Kesimetrisan
 Kekuatan otot

IX. HARAPAN KELUARGA TERHADAP PETUGAS KESEHATAN

X. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 Data subjektif ; KETIDKMAMPUAN
KELUARGA MENGENAL
MASALAH. KESEHATAN PADA
Data Obyektif ; ANGGOTA KELUARGA
DENGAN .......................................
.........................................................
2
3
4
5

XI. DIAGNOSA KEPERWATAN

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH
(SKORING)
(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)

NO KRITERIA SKOR BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

1 Sifat masalah skala ; 3 1
tidak/kurang sehat 2
Ancaman kesehatan 1
 keadaan sejahtera
2 kemungkinan masalah 2 2
dapat di ubah 1
Skala ; Mudah 0
Sebagian Tidak dapat
3 potensi masalah untuk 3 1
dicegah 2
Skala ; Tinggi 1
cukup Rendah
4 menonjolnya masalah 2 1
Skala ; Masalah berat, 1
harus segera di tangani 0
Ada masalah tetapi
tidak perlu di tangani
Masalah tidak di
rasakan
JUMLAH

Skoring ;

1. Tentukan skor untuk setiap kriteria

2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah

Skore X bobot

Angka tertinggi

3. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria

XII. DIAGNOSA KEERAWATAN SESUAI PRIORITAS

XIII. PERENCANAAN
1. Diagosa keoerawata I

Tujuan Jangka Tujuan Jangka Pendek Evaluasi Intervensi

Panjang
Kriteria Standar

2. DIAGNOSA KEERAWATAN II

Tujuan Jangka Tujuan Jangka Pendek Evaluasi Intervensi

Panjang
Kriteria Standar
XIV. IMPLEMENTASI

NO WAKTU TUK IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
1