Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Puskesmas Bagor
    13 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Puskesmas Bagor

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    KEDIRI
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2012000017686

    Provider : BAGOR

    Bulan Pelayanan : December 2020


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 2

    Total Tagihan : Rp. 1.400.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    131903011220P000273 SITI MARDIYAH (0000736378828) 04/12/2020 04/12/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NANIK SUDARWATI, A.Md.Keb. Rp. 700.000

    131903011220P000310 YULIANA (0000736177858) 05/12/2020 05/12/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NANIK SUDARWATI, A.Md.Keb. Rp. 700.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 15/02/2021


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai