BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)

FAKULTAS FISIP
UNIVERSITAS TADULAKO
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta Fakultas Fisip Universitas

Formulir Pengenalan Kehidupan Kampus Bagi Mahasiswa Baru (PKKMB)

Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik (FISIP)

Nama : Sri Nawang Wulan

Stambuk : B50118206
Tempat,Tanggal Lahir : Tolitoli,25 Juli 2000
Alamat : Jln Abadi
Program Studi(Jurusan) : Ilmu Komunikasi
Agama : Islam
Asal SMA/SMK/SEDERAJAT : SMA
Program Keahlian : IPS
Asal Kota : TolitOLI
No.Telp : 082291161583
Jalur Lulus : SMMPTN
Riwayat Kesehatan : Tidak Memiliki Penyakit Serius
Pengalaman Organisasi :-
Bakat Atau Hobi :-
FB/Twtter/Instaggram/Line : IG : Sri_nawangwulan
Nama orangtua/Wali :
Ayah : Prianto
Ibu : Ratnaningsih
Wali : Novi Adila Lianto
Pekerjaan Orang Tua/ Wali :
Ayah : Wiraswasta
Ibu : Guru
Wali : Mahasiswa

Nomor Telpon Orang Tua/ Wali :

Ayah : 085240740205
Ibu : 085399463464
Wali : 082296507231
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
FAKULTAS FISIP
UNIVERSITAS TADULAKO
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta Fakultas Fisip Universitas

SURAT PERMOHONAN IZIN ORANGTUA/WALI

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Novi Adila Lianto

Alamat : Jl. Soekarno Hatta
Pekerjaan : Mahasiswa

Selaku Orang Tua dari :

Nama : Sri Nawang Wulan

Tempat/Tanggal Lahir : Tolitoli, 25 Juli 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Abadi
Riwayat Penyakit :-

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Orientasi Akademik (ORMIK) di
Fakultas Fisip Universitas Tadulako. Demikian surat izin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palu,………………………2018
TTD Orang Tua/Wali

…………………………………