KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS IT BANDUNG Jalan Cikapayang No. 5 Bandung 40116 e”? PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT Telepon (022) 4219305 / Fax (022) 4219305 email : kkpbandung@yahoo.com Nomor Lampiran Perihal Bandung, + L(satu) berks Permohonan Pengesahan Dokumen Kepada Yeh Izin Operasional Klinik Pratama Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung JI. Supratman No. 73 Di Bandung Yang bertands tangan dibawah ini Nama + dg. Resi Arisandi, MM Jabatan Kepala KKP Kelas II Bandung Alamat JI, Rengganis 18 Villa Duta Kelurahan Baranangsiang, Kecamatan Kota Bogor Timur, Kota Bogor Dengan ini mengajukan permohonan pengesahan dokumen sebagai persyaratan izin operasional Klinik Pratama sebagai berikut Nama Klinik KKP Kelas I Bandung Klasifikasi Rawat Jalan Alamat 41 Cikapayang No. 5 Kelurahan Tamansari, Kecamatan Bandung Wetan Wilayah Kerja Puskesmas Taman Sari Telepon 022-4219305, Kode Pos 40116 Penanggung jewab Teknis: dr. Medi Nursasih Hari dan Jam Buka Klinik: Senin-Jumat / Pukul 07.30 ~ 16.00 WIB Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : FCNIB FC KTP Ketua/DirekturiPimpinan 1. Fotocopy KTP Elektronik bagi pemohon perorangan atau Fotocopy Akte Notaris pendirian Badan Usaha dan Pengesahan Pendaftaran Badan Usaha dari Pengadilan setempat, (Rawat Jalan) b. Fotocopy Akte Notaris pendirian Badan Hukum dan Pengesahan Pendaftaran Badan Hukum dari Kemerkumham serta akta perubahan apabila ada. Profil Klinik. Sumber Daya Manusia, a. Pimpinan/Penanggung jawab klinik melengkapi — Surat Pengangkatan sebagai Penanggung Jawab Teknis Klinik diatas KOP Badan Hukum ‘Badan Usaha, — Surat Pernyataan bersedia sebagai Penanggung Jawab Teknis Klinik dan tidak menjadi penan Jawab teknis di klinik lain (bermaterai) = Fotocopy Surat Ijin Praktik (SIP) yang masih berlaku di tempat tersebut b. Masing-masing tenaga kesehatan melengkapi — Surat pemnyataan bersedia sebagai tenaga kesehiatan di Klinik (bermaterai). = Fotocopy Surat Ijin Praktik (SIP) yang masih berlaku di tempattersebut 6 Surat pernyataan tidak melaksanakan pelayanan farmasi yang ditandatangani oleh Penanggung jawab teknis, Klinik bagi klinik yang tidak metakukan pelayanankefarmasian, 7. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku dalam penyelenggaraan klinik yang ditandatar ‘oleh Pemilik Klinik,DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II BANDUNG Jalan Cikapayang No. 5 Bandung 40116 Telepon (022) 4219305 / Fax (022) 4219305 email : kkpbandung@ yahoo.com g KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 8 SOP Pelayanan yang ada di Klinik (Pendaftaran, Pemeriksaan dan Rujukan), 9. Surat Pernyataan dari Pemilik siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000 10. Rekomendasi dari Puskesmas setempat (drg. Resi Arisandi, MM ) Keterangan : No. 1-10 dokumen dalam bentuk soft file (CD) No. 4-10 dalam bentuk hard file