KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950 Telepon (021) 4247608 (Hunting) Faksimile (021) 4207807 GERMAS Nomor KP.03.02/4/ F614 12020 2% Oktober 2020 Lampiran ‘Satu berkas Hal Pelaksanaan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Dokter, Perawat, dan Pranata Laboratorium Kesehatan Yth 1. Kepala KKP Kelas |,Il Ill, dan IV 2. Kepala B/BTKL dan PP Kelas | dan II Sehubungan dengan amanat Permenkes nomor 23 tahun 2019 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Fungsional Kesehatan melalui Penyesuaian/Inpassing, bersama ini kami sampaikan bahwa Sekretariat Ditjen P2P akan memfasilitasi pelaksanaan uj kompetensi jabatan fungsional Dokter, Perawat dan Pranata Laboratorium Kesehatan yang akan dilaksanakan pada tanggal 1 s.d 4 Desember 2020. Adapun halhal yang perlu diperhatikan sebagai berikut 1. Bagi satker yang telah mendapatkan penetapan formasi dari Kepmenpan RB agar dapat segera menindaklanjuti ke tahapan seleksi administrasi dan uji kompetensi 2. Seleksi administrasi dilakukan oleh masing-masing satker. 3. Mengirimkan portofolio dan dokumen lengkap sebagaimane terlampir. 4. Portofolio dikirim ke Subbag Kepegawaian Ditjen P2P dan diterima paling lambat tanggal 20 November 2020 Dokumen yang diterima melewati batas waktu tersebut tidak dapat di proses. 6. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Saudari Riri (081318117520), Nelly (087885700608) e Demikian kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih Nis Ditjen P2P, — Sl ammad Budi Hidayat, M.Kes "11003200501 1002 Tembusan’ Pit. Direktur Jenderal P2P-Lampiran 4 Nomor KP.03,02/4 8% ;2020 Tanggal 2 Oktober 2020 Daftar Kelengkapan Berkas 1. Fotokopi surat keputusan calon PNS yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang Berwenang 2. Fotokopi surat keputusan pengangkatan PNS yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang Berwenang, 3. Fotokopi surat keputusan kenaikan pangkat terakhir yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang Berwenang. 4, Fotokopi ljazah yang dilegalisir satker. 5, Surat Perintah Melaksanakan Tugas di bidang Jabatan Fungsional kesehatan yang akan diduduki yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja. 6. Fotokopi nilai prestasi kerja paling sedikit bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 7. Surat rekomendasi pimpinan yang berisi pernyataan dari atasan langsung dan/atau pimpinan unit kerja/instansi (lampiran Il) 8. Surat Pemnyataan (lampiran III) 9. Berita Acara Pelaksanaan Seleksi Administrasi (lampiran IV) 10. Daftar Riwayat Hidup (lampiran V) 11. Pengiriman Dokumen Portofolio agar mencantumkan Nama masing-masing Jabatan Fungsional. Contoh : PORTOFOLIO DOKTER-33- Formulir 4 Surat Rekomendasi Pimpinan Unit Kerja KOP SURAT SURAT REKOMENDASI Nomor: Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Instansi Jabatan menyatakan bahwa, Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Unit Kerja 1) masih dan telah menjalankan tugas di bidang jabatan fungsional kesehatan yang akan diduduki selama .... tahun; 2) tidak sedang menjalani menjalani/dijatuhi hukuman disiplin sedang atau berat pada masa Inpassing; 3) tidak sedang menjalani proses pemberhentian dari jabatan fungsional tertentu; dan dapat —mengikuti_ proses ‘Inpassing ke = dalam ~—Jabatan Fungsional-34- Formulir 5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Unit Kerja Instansi Pangkat/Gol.Ruang Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya, saya bersedia: 1. Diangkat ke dalam Jabatan Fungsional 2. Tidak merangkap jabatan. 3. Bertanggung jawab dalam menjalankan tugas di bidang jabatan fungsional ...... Jenjang...... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat pernyataan, NIP-30- Formulir 2 Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi Inpassing Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi Inpassing Jabatan Fungsional Kesehatan di RS/KKP/BBTKL/Dinas Kesehatan/Satuan Kesehatan’...... . tahun Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan b, Telah diselenggarakan Seleksi Administrasi Inpassing Jabatan Fungsional Kesehatan dari ....... (tanggal/bulan) sampai dengan ...... (tanggal/bulan) tahun . ¢. Pada Instansi RS/KKP/BBTKL/Dinas Kesehatan/Satuan Kesehatan’... 1) Jumlah Usulan yang Validasi Instansi Pembina = .......... orang 2) Jumlah Peserta yang lulus Seleksi Administrasi orang 3) Jumlah Peserta yang mengikuti uji kompetensi orang 4) Jumlah Peserta yang Tidak lulus uji kompetensi :.......... orang 5) Jumlah Peserta yang lulus uji kompetensi = .......... orang d. Catatan selama pelaksanaan Uji Kompetensi ***) Demikian berita acara beserta lampiran daftar peserta Inpassing ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya. Yang membuat berita acara Pimpinan Instansi ttd Nama NIP-35- Daftar Riwayat Hidup Calon Jabatan Fungsional Kesehatan DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PEJABAT FUNGSIONAL KESEHATAN 1) Data Diri Formulir 6 Nama Lengkap (Gelar) NIP Pangkat/Golongan/TMT ‘Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Jabatan Instant Unit Kerja Alamat Instansi/Unit Kerja No Telp/HP Email 2) Pendidikan Jenjang Perguruan Tinggi Bidang Studi/Jurusan ‘Tahun Lulus ‘SMA/Sederajat D1/D2/D3 SI s2 3) Pengalaman Jabatan Struktural No Pangkat/ Golongan Nama Jabatan Eselon/Jenjang Tahun 8/4 Jabatan Instansi/Unit Kerja a] ol] of= 36- 4) Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam dan Luar Negeri) Tempat No | Nama Kursus/Diklat | Penyelenggara Tahun Penyelenggaraan ; —_|__ — 2 3 4 | 5) Kegiatan Ilmiah/Seminar Nama Kegiatan ‘Tempat No , Penyelenggara Tahun Imiah/Seminar Penyelenggaraan T 2 3 1 = 6) Riwayat Jabatan Fungsional No Nama Jabatan Jenjang Nomor SK TMT 7 5 ~ 3 4 7) Tanda Jasa/Penghargaan Nama Tanda Tempat No Penyelenggara Tahun Jasa/Penghargaan Penyelenggaraan 1 8) Tanda Jasa/Penghargaan No Judul Publikasi Tahun-37- 3] a 7 | Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional kesehatan. Mengetahui, Kepala veces Calon Pejabat Fungsional Kesehatan Materai 6000 NIP NIP