NIM : 181002
Kelas : 3C
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama (inisial) : An.A
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat tgl lahir : Jakarta, 19-06-2018
d. Umur : 2 tahun
e. Pengkajian (Tgl/Jam) : 14 januari 2021
f. Masuk RS (Tgl/Jam) : 08 januari 2021
g. Ruangan/Kamar : Anak (melati) 1803
h. Nomor RM : 014331339
i. Diagnosa Medis : Leukemia Limfoblastik Akut
2. Riwayat Sakit Sekarang
An..A mengalami leukimia limfosit akut
b. Motorik Halus :
An.A mulai belajar makan dan minum sendiri menggunakan sendok saat usia nya
sekitar mau beranjak 2 tahun
c. Berbahasa :
An.A mulai berbicara saat usia 15 bulan memanggil
d. Adaptasi Sosial :
An.A sudah mulai terbiasa dengan situasi lingkungan sekitar nya dan tidak takut
dengan orang baru
2
12. Reaksi Hospitalisasi
Anak tenang dan tidak rewel
13. Score Risiko Jatuh
3
Data Fokus
Nama Klien / Umur : An.A/ 2 tahun
No. Kamar / Ruang : Melati
Cp.1.A
Data Subjektif Data Objektif
4
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
C. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
No. Diagnosis Tujuan dan Rencana Tindakan/Intervensi Paraf
5
Keperawatan Kriteria Hasil dan
(PES) nama
jelas
1. Risiko Infeksi b.d Setelah diberikan 1) Pantau ttv pasien
menurunnya system perawatan 2x24 jam,
pertahanan tubuh resiko infeksi dapat 2) Tempatkan anak
teratasi dengan, dalam ruangan khusus
Ds : kriteria hasil:
- Ibu klien 1. menunjukan tidak 3) Gunakan teknik
mengatakan ada tanda tanda aseptik yang cermat
anak nya infeksi untuk prosedur yang
terkadang 2. suhu dalam invasive
mimisan rentang normal 36-37
DO: 3. tidak ada infeksi 4) Evaluasi keadaan anak
- Terlihat terhadap tempat
Lokasi tempat munculnya
pemasangan infeksi seperti tempat
infus tampak penusukan jarum.
bengkak.
- Hb: 8,7 g/dl 5) Berikan periode
- Trombosit : istirahat tanpa
13.000/ul gangguan
- CRT kembali
kurang lebih 1 6) Berikan antiobiotik
detik sesuai ketentuan
TTV ps : anjuran dokter
TD : 110/70
mmHg
RR : 26 x/menit
N : 110 x/menit
S : 36,5 C
6
Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan 1. Timbang BB pasien setiap
3. Ketidakmampuan
tindakan hari dengan alat timbang yang
mengabsorbsi
nutrient keperawatan selama sama.
DS:
3x24 jam, nutrisi 2. Sediakan asupan makanan
- Ibu klien
mengatakan kurang dari dan diit seimbang
anaknya masih
kebutuhan teratasi 3. Edukasi keluarga tentang
minum ASI
- Ibu klien dengan kriteria hasil: pentingnya pemenuhan
mengatakan
1. Status nutrisi: kebutuhan nutrisi pasien
anaknya susah
untuk makan. asupan makanan khususnya protein untuk
- Ibu klien
dan cairan membantu meningkatkan
mengatakan
anak nya terpenuhi yang system kekebalan tubuh.
sering mual
ditandai dengan: 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
- Ibu klien
mengatakan 2. BB pasien untuk menentukan jumlah
anaknya kalori dan nutrisi yang
meningkat
terkadang dibutuhkan pasien.
rewel ketika
kebangun 3. Energi bertambah.
dimalam hari
DO :
- Anak terlihat
susah untuk
makan dan
minum
- Anak terlihat
lemas
- Badan anak
tampak kecil
- BB: 8,4 kg
- TB: 97
7
DO: yang
- Ibu klien dijelaskan
sering perawat
bertanya
tentang
penyakitnya
- Pendidikan
terkahir SD
8
D. IMPLEMENTASI
9
Hasil : Pasien diberikan edukasi oleh perawat pemberian
nutrisi asi yang sehat dan rutin.
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Hasil :Pasien diberikan nutrisi sesuai dengan anjuran
dokter
4.
- Mengkaji tingkat pengetahuan klien/keluarga
Hasil : Ibu klien masih bingung dengan apa yang dialami
oleh anaknya.
1.
- Memantau ttv pasien
15 Hasil: TD:120/70, 36,5 C Nadi: 110x/menit Spo2 98%
JANUAR
I 2021 - Tempatkan anak dalam ruangan khusus
Hasil: Anak di tempatkan di ruangan yang nyaman dan
sesuai protocol kesehatan yang ada di RS
2
Mengobservasi tanda tanda vital setiap 3 jam
Hasil : Suhu: 36,5 C Nadi: 110x/menit Spo2 98%
3.
4.
- Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga
Hasil : Ibu klien sudah memahami apa yang dialami oleh
anaknya
11
E. EVALUASI
No Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama
Dx jelas
.
1 Kamis,
14 Januari S:
2021 - Ibu ps mengatakan tangan yang bekas infus bengkak
O:
- Tangan lokasi pemasangan infus bengkak
- Wajah ps terlihat pucat
- Terdapat memar di tangan kiri
- Lab:
Hb : 8,7 g/dl
Ht : 34, 9 %
Trombosit : 13.000/ul
Leukosit : 400.58/ul
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 110 x/menit
S : 36,5 C
2 Kamis, S:
14 Januari - Ibu klien mengatakan terdapat lebam berwarna biru
2021 dan merah diwajah, kaki dan tangan
- Ibu klien mengatakan anaknya sering rewel jika
dipegang badannya.
O:
- Anak tampak pucat
- Hb : 8,7 g/dl
- Trombosit: 13.000/ul
- CRT Kembali kurang lebih 1 detik
- Anak tampak lelah
A:
- Masalah Belum Teratasi
3. S:
Kamis, - Ibu klien mengatakan anaknya susah untuk makan.
14 Januari - Ibu klien mengatakan anak nya sering mual.
2021 O:
- Anak terlihat susah untuk makan dan minum
- Anak terlihat lemas
- Badan anak tampak kecil
- BB: 8,4 kg
12
- TB: 97
A: Masalah Belum Teratasi
4. Kamis, S:
14 Januari - Ibu pasien mengatakan tidak mengetahui penyebab
2021 penyakit anaknya
- Ibu klien hanya mengetahui anaknya mengalami
penyakit kelainan darah.
O:
- Ibu klien sering bertanya tentang penyakitnya
2. Jum’at S:
15 Januari - Ibu klien mengatakan anaknya masih sering rewel
2021 O:
- Anak sudah tidak pucat
- CRT > 2 detik
- Suhu : 36,5 C
- Nadi : 110x/menit
- Spo2 : 98%
- Lebam di ekstermitasnya sudah mulai menghilang
Ibu klien tampak selalu memberikan ASI
A: - Masalah Teratasi
P : - Intervensi dihentikan Pasien pulang
3. Jum’at S:
15 Januari - Ibu klien mengatakan anak sudah mau makan tapi
2021 sedikit
- Ibu klien mengatakan anak lebih sering ASI
O:
- Anak terlihat masih susah untuk makan
- Anak terlihat hanya mau ASI
- BB : 85 kg
- TB : 97
A:
Masalah Teratasi
P:
- Intervensi dihentikan pasien pulang
4. Jum’at
15 Januari S:
13
2021 - Ibu klien mengatakan sudah mulai memahami apa
yang dialami oleh anaknya
O:
- Ibu klien tampak memperhatikan penyuluhan
- Ibu klien mampu menjawab pertanyaan yang
diberikan
A:
- Masalah tertasi
P: - Intervensi dihentikan pasien pulang.
14