C.

Laporan Asuhan Keperawatan

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ICU
IDENTITAS PASIEN

Nama Ps : Ny. E.……………………………............... umur : 58 th

No. MR : 21-OD-098112-P-2……………................ Jenis kelamin : L/P
Tanggal : 15 Februari 2021……………................. Hari rawat Ke : 30
Agama : Islam…………………………................. Status : Menikah……….
Alamat : Bener, Tegalrejo, Yogyakarta…………………………………..................
Rumah
Diagnosa : Gagal Ginjal…………………...…. . BB: 56 Kg
Medis ALERGI: Tidak ada alergi

ALASAN DIRAWAT DI IRI / IRJAN

Pasien mengalami koma dan harus menjalani cuci darah..............................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

& MOBILISASI &
VASKULER

Pasien koma tidak bisa bergerak

AKTIVITAS
KARDIO-

94x/menit

RR:24x/menit
PERNAFASAN

ISTIRAHAT

Terpasang ETT ventilator dengan mode

TIDUR

ASV FiO2 50% PEEP 10 tidal volume 70 Pasien tertidur sepanjang waktu
&
NEUROLOGI
SENSORI

CAIRAN

Pasien tidak merespon Ketika dicubit Terpasang infus RL 20tpm

NUTRISI
ABDOMEN

Tidak ada masalah Terpasang NGT pada hidung kiri

INTEGUMEN

PSIKO SOSIAL

Tidak ada masalah Tidak ada masalah

LAIN-LAIN
URINARIA
GENITO

Terpasang kateter urin output 400cc -

 Monitoring Tiap Jam***

14
Jam 6 7 8 9 10 11 12 13 40
250
Temp
X
(Biru)
39
200
MAP

(Hijau)
38
150
BP

(Hitam)
37
100
HR
(Merah)

36
50

35
HEMODINAMIK

Kesadaran Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor

Irama EKG -
Nyeri -
CVP -
SaO2/SpO2 92% 93% 95% 93% 94% 93% 92% 95%
Type Vent
PEEP/CPAP 10
RR 24
RESPI-

TV 70
FiO2 50%
Mata + +
Ukuran pupil + +
Reaksi - -
Kaki - -
Tangan
NEURO

V
GCS E 1 1 1 1 1 1 1 1
M 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
Lane 1
(nama)

(jumlah/ml)
Line 2

Lane 3

Line 4

Lane 5
CAIRAN MASUK

Enteral
(nama)

(jumlah/ml)
Total
NGT 100
Urine 50
KELUAR

BAB
Drain
Total
 BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya) PERAWATAN UMUM RUTIN
Personal hygiene / Mandi / perawatan mata /
Cairan masuk : 500………… cc
mulut / ganti posisi / lainlain
Cairan keluar : 400….……… cc
IWL : ..…………… .cc
Balance harian : …………… .. cc

Balance Kumulatif : ……………... cc

* hari ke1 (dari kasus kelolaan)
 Monitoring Tiap Jam***

14
Jam 6 7 8 9 10 11 12 13 40
250
Temp
X
(Biru)
39
200
MAP

(Hijau)
38
150
BP

(Hitam)
37
100
HR
(Merah)

36
50

35
HEMODINAMIK

Kesadaran Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor

Irama EKG -
Nyeri -
CVP -
SaO2/SpO2 92% 93% 95% 93% 95% 93% 97% 93%
Type Vent
PEEP/CPAP 10
RR 24
RESPI-

TV 70
FiO2 50%
Mata + +
Ukuran pupil + +
Reaksi - -
Kaki - -
Tangan
NEURO

V
GCS E 1 1 1 1 1 1 1 1
M 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
Lane 1
(nama)

(jumlah/ml)
Line 2

Lane 3

Line 4

Lane 5
CAIRAN MASUK

Enteral
(nama)

(jumlah/ml)
Total
NGT 100
Urine 50
KELUAR

BAB
Drain
Total

BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya)

Cairan masuk : 400………… cc PERAWATAN UMUM RUTIN
Cairan keluar : 300………… cc
IWL : ..…………… .cc Personal hygiene / Mandi / perawatan mata / mulut /
Balance harian : …………… .. cc ganti posisi / lainlain

Balance
Kumulatif : ……………... cc

** hari ke2 (dari kasus kelolaan)

 Monitoring Tiap Jam***

14
Jam 6 7 8 9 10 11 12 13 40
250
Temp
X
(Biru)
39
200
MAP

(Hijau)
38
150
BP

(Hitam)
37
100
HR
(Merah)

36
50

35
HEMODINAMIK

Kesadaran Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor

Irama EKG -
Nyeri -
CVP -
SaO2/SpO2 92% 93% 95% 93% 95% 93% 97% 93%
Type Vent
PEEP/CPAP 10
RR 24
RESPI-

TV 70
FiO2 50%
Mata + +
Ukuran pupil + +
Reaksi - -
Kaki - -
Tangan
NEURO

V
GCS E 1 1 1 1 1 1 1 1
M 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
Lane 1
(nama)

(jumlah/ml)
Line 2

Lane 3

Line 4

Lane 5
CAIRAN MASUK

Enteral
(nama)

(jumlah/ml)
Total
NGT 100
Urine 50
KELUAR

BAB
Drain
Total

BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya)

 PERAWATAN UMUM RUTIN
Cairan masuk : 600………… cc
Cairan keluar : 350………… cc Personal hygiene / Mandi / perawatan mata /
IWL : ..…………… .cc mulut / ganti posisi / lainlain
Balance harian : …………… .. cc

Balance
Kumulatif : ……………... cc

*** hari ke 3 (dari kasus kelolaan

PROGRAM TERAPI MEDIK HASIL UJI DIAGNOSTIK
(obat, cairan, nutrisi, peralatan, dll) (ro thoraks, EKG, Catheterisasi, lab, dll)

1. Hb 6,1
1. Stomacer 3x1 gram
2. SGOT 137
2. Ceftriaxone 1x2 gram
3. SGPT 82,1
3. Brainect 2x50 mg
4. Ureum 244
4. Kalnex 3x500 mg
5. Creatinin 7,9
5. Syiringe pump actrapid 1,5 IU
6. Trombosit 100rb
6. RL 20tpm
7. Ht 32,9
7. Diet nepresol 100cc 6x/hari.
8. Hasil foto thorax kontur jantung
tampak besar (suspek LV, LA),
elongatio arkus aorta, pulmonary
congestion (alveolar edema) dengan
pleural effusions bilateral
Penglompokkan Data
Data Subjektif Data Objektif
- 1. Vital Sign:
 TD: 92/47 mmHg
 N: 94x /menit
 RR: 24x /menit
 SpO2: 95%
 S: 36,8oC
2. Terpasang kateter
3. Terpasang NGT
4. Terpasang Ventilator
5. Terpasang infus RL 20 tpm
6. Kesadaran Sopor Coma, GCS 6
7. Pasien tampak hanya berbaring di
tempat tidur
8. Terdengar suara ronchi pada
bronkus dan lapang paru kanan
dan kiri
9. Tampak penumpukan sekret di
dlm ETT
Analisa Data
No
Tanggal Data Etiologi Problem
.
1. 15 Februari DS: - Efek Prosedur Invasif Risiko Infeksi
2021 DO:
1. Terpasang kateter
2. Terpasang infus RL
2. 15 Februari DS: - Sekresi Yang Tertahan Bersihan Jalan Nafas Tidak
2021 DO: Efektif
1. Terdengar suara ronchi pada
bronkus dan lapang paru kanan dan
kiri
2. Tampak penumpukan sekret di dlm ETT
3. 15 Februari DS: Penurunan Kekuatan Otot Hambatan Mobilitas Fisik
2021 DO:
1. Pasien tampak hanya berbaring di
tempat tidur
2. GCS 6
3. Terpasang Ventilator
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi Yang Tertahan
2. Risiko infeksi berhubungan dengan Efek Prosedur Invasif
3. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot
Nursing Care Plan
No Diagnosa Perencanaan
Implementasi Evaluasi
. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. 15 Februari 2021 Setelah dilakukan Manajemen Jalan 15 Februari 2021 15 Februari 2021
Jam: 08.05 tindakan Nafas (I 01011) Jam: 08.45 Jam: 08.43
Bersihan Jalan keperawatan selama 1. Kaji suara nafas 1. Untuk 1. Mengkaji S: -
Nafas tidak efektif 3x24 jam mengetahui suara nafas O: Suara nafas
berhubungan dengan diharapkan masalah apakah suara masih terdengar
Sekresi yang Bersihan Jalan Nafas nafas sudah ronchi
tertahan tidak efektif kembali normal
DS: - berhubungan dengan 2. Monitor status 2. Untuk (Wiku)
DO: Sekresi yang pernafasan dan mengetahui
1. Terdengar suara tertahan dengan oksigenasi apakah
kriteria hasil: pernafasan (Wiku)
ronchi pada Jam: 09.20
Bersihan Jalan sudah stabil Jam: 09.15
bronkus dan Napas (L.01001) 3. Alat bantu S: -
3. Berikan alat 2. Memonitor
lapang paru 1. Tidak ada suara pernafasan status O:
bantu pernafasan
kanan dan kiri nafas tambahan untuk pernafasan 1. RR: 25x
2. Tampak 2. Tidak ada membantu /menit
penumpukan penumpukan pernafasan 2. SpO2: 93%
sekret di dlm ETT secret pasien
3. Tidak terjadi 4. Buang secret 4. Buang secret
penurunan agar jalan nafas (Wiku)
kesadaran tidak terhalang
4. Tidak terjadi 5. Bronkodilator (Wiku)
5. Kolaborasikan
dyspnea dengan dokter dapat
untuk pemberian melegakan
pernafasan Jam: 10.15
 terapi 3. Membersihka Jam: 10.20
Manajemen Jalan n secret pada S: -
Nafas Buatan (I ETT O: Secret sudah
01012) 6. Agar keluarga terbuang dan ETT
6. Jelaskan pada mengerti sudah bersih
keluarga tentang tentang fungsi
pemasangan jalan pemasangan (Wiku)
nafas buatan ETT
(Wiku)

Jam: 14.15
S: -
O:
1. Suara nafas
ronchi
2. RR: 25x
/menit
3. SpO2: 93%
4. ETT sudah
bersih
A: Masalah
Bersihan Jalan
Nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan Sekresi
yang tertahan
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
Intervensi
1. Kaji suara
nafas
2. Kolaborasikan
dengan dokter
untuk
pemberian
terapi

(Wiku)
Nursing Care Plan
No Diagnosa Perencanaan
Implementasi Evaluasi
. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
2. 15 Februari 2021 Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi 15 Februari 2021 15 Februari 2021
Jam: 08.00 tindakan (I.14539) Jam: 10.00 Jam: 10.03
Risiko Infeksi keperawatan selama 1. Kaji tanda-tanda 1. Untuk 1. Mengkaji S: -
berhubungan dengan 3x24 jam infeksi mengetahui tanda-tanda O:
Efek Prosedur diharapkan masalah adanya tanda- infeksi pada  Tidak ada
Invasif Risiko Infeksi tanda infeksi pasien kemerahan di
DS: - berhubungan dengan 2. Monitor tanda 2. Untuk sekitar area
DO: Prosedur Invasif dan gejala infeksi mengetahui tusukan infus
1. Terpasang teratasi dengan sistemik dan adanya gejala  S: 36,8oC
kateter kriteria hasil: local infeksi sistemik
(Wiku)
2. Terpasang infus Tingkat Infeksi dan local
RL (L.14137) 3. Batasi jumlah 3. Pengunjung
1. Tidak ada pengunjung dapat membawa
kemerahan kuman dan (Wiku)
Jam: 10.10 Jam: 10.20
2. Terbebas dari virus
2. Membersihkan S: -
gejala infeksi 4. Pertahankan 4. Untuk
tusukan infus O:
3. Tidak ada teknik asepsis mencegah
pada pasien 1. Tidak ada
demam pada pasien yang masuknya
Kontrol Risiko beresiko mikroorganism kemerahan
(L.14128) 5. Jelaskan tanda e 2. Tidak ada
4. Pasien dan dan gejala infeksi 5. Agar keluarga tanda-tanda
keluarga mampu kepada keluarga paham dan peblitis
(Wiku)
mengenali factor mengerti 3. Perban infus
risiko infeksi 6. Kolaborasi tentang tanda baru dan
gejala infeksi tampak bersih
dengan dokter 6. Antibiotic dapat
untuk pemberian membantu
antibiotik untuk
mencegah
infeksi
(Wiku)

Jam: 10.35
S: Keluarga
pasien
mengatakan
Jam: 10.25 paham
3. Mengajarkan O: -
keluarga
pasien
bagaimana
menghindari (Wiku)
infeksi.

Jam: 14.00
S: Keluarga
pasien
(Wiku) mengatakan
paham dengan
apa yang
dikatakan perawat
O:
1. Tidak ada
 kemerahan
2. S: 36,8oC
3. Tidak ada
tanda-tanda
peblitis
4. Perban infus
baru dan
tampak bersih
A: Masalah
Risiko Infeksi
berhubungan
dengan Efek
Prosedur Invasif
belum teratasi
P: Lanjutkan
Intervensi
1. Kaji tanda-
tanda infeksi:
suhu tubuh,
nyeri,
perdarahan,
dan
pemeriksaan
laboraturium,
radiologi.
2. Naikan
asupan gizi
yang cukup
 dan cairan
yang sesuai
3. Pertahankan
teknik asepsis
pada pasien
yang beresiko
4. Kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
antibiotic

(Wiku)
Nursing Care Plan
Diagnosa Perencanaan
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
3. 15 Februari 2021 Setelah dilakukan Perawatan Tirah 15 Februari 2021 15 Februari 2021
Jam: 08.00 tindakan baring (I.14572) Jam: 09.00 Jam: 09.03
Gangguan Mobilitas keperawatan selama 1. Monitor kondisi 1. Untuk 1. Memonitor S: -
Fisik berhubungan 3x24 jam kulit memastikan kondisi kulit O: Tidak ada luka
dengan Penurunan diharapkan masalah tidak ada luka dekubitus
Kekuatan Otot Hambatan Mobilitas dekubitus
DS: - Fisik berhubungan 2. Posisikan 2. Posisi yang
DO: dengan Fisik Tidak senyaman nyaman dapat
(Wiku)
1. Pasien tampak Bugar teratasi mungkin membuat
hanya berbaring dengan kriteria hasil: pasien rileks (Wiku)
di tempat tidur Toleransi 3. Ubah posisi 3. Ubah posisi
Jam: 10.10 Jam: 10.20
2. GCS 6 Terhadap Aktivitas setiap dua jam setiap dua jam
2. Memposisikan S: -
3. Terpasang (L.05047) seklai
pasien O: Pasien tampak
Ventilator 1. Mampu 4. Berikan latihan 4. Untuk
supinasi rileks tetapi
melakukan gerak aktif atau meningkatkan
aktivitas hidup pasif akitivitas belum ada respon
sehari-hari fungsional
2. TTV dalam 5. Jelaskan kepada 5. Agar keluarga
(Wiku)
rentang normal keluarga tentang tau manfaat
3. Kekuatan tubuh diperlukannya tirah baring
meningkat (Wiku)
tirah baring
Jam: 10.25 Jam: 10.35
3. Edukasi S: Keluarga
keluarga pasien
untuk mengatakan
membantu mengerti
merubah O: -
posisi pasien
setiap 2 jam

(Wiku)

(Wiku)

Jam: 14.00
S: Keluarga
pasien
mengatakan
paham dengan
apa yang
dikatakan perawat
O:
1. Tidak ada
luka decubitus
2. Posisi tidur
pasien
supinasi
A: Masalah
Gangguan
Mobilitas Fisik
berhubungan
dengan
Penurunan
Kekuatan Otot
belum teratasi
P: Lanjutkan
Intervensi
1. Monitor
kondisi kulit
2. Posisikan
senyaman
mungkin
3. Berikan
latihan gerak
aktif atau
pasif
4. Ubah posisi
setiap dua jam

(Wiku)
Catatan Perkembangan ke-2
Diagnosa Keperawatan: Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi Yang Tertahan

Data Implementasi Evaluasi

16 Februari 2021 16 Februari 2021 16 Februari 2021
Jam: 08.08 Jam: 09.30 Jam: 09.40
: 14.15 1. Mengkaji suara nafas S: -
S: - O: Suara nafas ronchi
O:
1. Suara nafas ronchi
2. RR: 24x /menit
3. SpO2: 93% (Wiku)
A: Masalah Bersihan Jalan Nafas tidak (Wiku)
efektif berhubungan dengan Sekresi yang
tertahan teratasi sebagian Jam: 10.40
P: Lanjutkan Intervensi Jam: 10.30 S: -
1. Kaji suara nafas 2. Memonitor status pernafasan O:
2. Monitor status pernafasan dan 1. RR: 27x /menit
oksigenasi 2. SpO2: 92%
3. Kolaborasikan dengan dokter untuk
pemberian terapi (Wiku)

(Wiku)
(Wiku) Jam: 14.00
S:
O:
1. Suara nafas ronchi
2. RR: 27x /menit
3. SpO2: 92%
A: Masalah Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan Sekresi yang
tertahan teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji suara nafas
2. Kolaborasikan dengan dokter untuk
pemberian bronkodilator

(Wiku)
Catatan Perkembangan ke-2
Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi berhubungan dengan Efek Prosedur Invasif

Data Implementasi Evaluasi

16 Februari 2021 16 Februari 2021 16 Februari 2021
Jam: 08.10 Jam: 10.00 Jam: 10.03
S: - 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi S: -
O: O:
1. Tidak tampak kemerahan di tusukan 1. Tidak tampak kemerahan di sekitar
infus tusukan infus
2. Selang kateter tampak kotor 2. S: 36,5oC
A: Masalah Risiko Infeksi berhubungan (Wiku)
dengan Efek Prosedur Invasif belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji tanda-tanda infeksi (Wiku)
2. Bersihkan kateter Jam: 10.30 Jam: 10.40
2. Memberihkan kateter S: -
O:
1. Tidak ada kemerahan
2. Selang kateter tampak bersih
(Wiku)
(Wiku)

(Wiku)

Jam: 14.00
S: -
O:
1. Tidak ada kemerahan
2. S: 36,5oC
3. Selang kateter tampak bersih
4. Tidak tampak kemerahan di sekitar
tusukan infus
A: Masalah Risiko Infeksi berhubungan
dengan Efek Prosedur Invasif teratasi
sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji tanda-tanda infeksi: suhu tubuh,
nyeri, perdarahan, dan pemeriksaan
laboraturium, radiologi.
2. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik

(Wiku)
Catatan Perkembangan ke-2
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot

Data Implementasi Evaluasi

16 Februari 2021 16 Februari 2021 16 Februari 2021
Jam: 14.00 Jam: 09.00 Jam: 09.03
S: Keluarga pasien mengatakan telah 1. Memonitor kondisi kulit S: -
merubah posisi pasien 2 jam sekali O: Tidak ada luka dekubitus
O:
1. Tidak ada luka decubitus
2. Posisi tidur pasien supinasi
A: Masalah Gangguan Mobilitas Fisik (Wiku)
berhubungan dengan Penurunan (Wiku)
Kekuatan Otot belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi Jam: 09.30 Jam: 10.40
1. Monitor kondisi kulit 2. Memberikan Latihan gerak pasif S: -
2. Posisikan senyaman mungkin kepada pasien O: Badan pasien tampak lemas saat
3. Berikan latihan gerak aktif atau pasif diberikan Latihan gerak pasif
4. Ubah posisi setiap dua jam

(Wiku)
(Wiku)
(Wiku)
Jam: 14.05
S: -
O:
1. Tidak nampak luka decubitus di kulit
2. Badan pasien tampak lemas saat
 diberikan latihan gerak pasih
A: Masalah Gangguan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan Penurunan
Kekuatan Otot teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Berikan latihan gerak aktif atau pasif
2. Ubah posisi setiap 2 jam

(Wiku)
Catatan Perkembangan ke-3
Diagnosa Keperawatan: Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi Yang Tertahan

Data Implementasi Evaluasi

17 Februari 2021 17 Februari 2021 17 Februari 2021
Jam: 08.08 Jam: 09.30 Jam: 09.40
: 14.15 1. Mengkaji suara nafas S: -
S: - O: Suara nafas ronchi
O:
1. Suara nafas ronchi
2. RR: 24x /menit
3. SpO2: 93% (Wiku)
A: Masalah Bersihan Jalan Nafas tidak (Wiku)
efektif berhubungan dengan Sekresi yang
tertahan teratasi sebagian Jam: 09.50 Jam: 09.55
P: Lanjutkan Intervensi 2. Memonitor status pernafasan S: -
1. Kaji suara nafas O:
2. Monitor status pernafasan dan 3. RR: 27x /menit
oksigenasi 4. SpO2: 92%
3. Monitor Sputum (Wiku)
4. Kolaborasikan dengan dokter untuk
pemberian terapi
(Wiku)
Jam: 09.56 Jam: 09.58
3. Memonitor adanya sputum S: -
(Wiku)
(Wiku) O: tidak tampak sputum keluar

(Wiku)
Jam: 14.00
S:
O:
1. Suara nafas ronchi
2. RR: 27x /menit
3. SpO2: 92%
4. Tidak tampak sputum keluar
A: Masalah Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan Sekresi yang
tertahan teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji suara nafas
2. Kolaborasikan dengan dokter untuk
pemberian bronkodilator

(Wiku)
Catatan Perkembangan ke-3
Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi berhubungan dengan Efek Prosedur Invasif

Data Implementasi Evaluasi

17 Februari 2021 17 Februari 2021 17 Februari 2021
Jam: 08.10 Jam: 10.00 Jam: 10.03
S: - 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi S: -
O: O:
1. Tidak tampak kemerahan di tusukan 1. Tidak tampak kemerahan di sekitar
infus tusukan infus
2. Selang kateter tampak kotor 2. S: 36,5oC
A: Masalah Risiko Infeksi berhubungan (Wiku)
dengan Efek Prosedur Invasif belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji tanda-tanda infeksi (Wiku)
2. Bersihkan kateter Jam: 10.30 Jam: 10.40
2. Memberihkan kateter S: -
O:
1. Tidak ada kemerahan
2. Selang kateter tampak bersih
(Wiku)
(Wiku) 3. Urin Output 350 cc

(Wiku)
Jam: 14.00
S: -
O:
1. Tidak ada kemerahan
2. S: 36,5oC
3. Selang kateter tampak bersih
4. Urin Output 350 cc
5. Tidak tampak kemerahan di sekitar
tusukan infus
A: Masalah Risiko Infeksi berhubungan
dengan Efek Prosedur Invasif teratasi
sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji tanda-tanda infeksi: suhu tubuh,
nyeri, perdarahan, dan pemeriksaan
laboraturium, radiologi.
2. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik

(Wiku)
Catatan Perkembangan ke-3
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot

Data Implementasi Evaluasi

17 Februari 2021 17 Februari 2021 17 Februari 2021
Jam: 14.00 Jam: 09.00 Jam: 09.03
S: Keluarga pasien mengatakan telah 1. Memonitor kondisi kulit S: -
merubah posisi pasien 2 jam sekali O: Tidak ada luka dekubitus
O:
1. Tidak ada luka decubitus
2. Posisi tidur pasien supinasi
A: Masalah Gangguan Mobilitas Fisik (Wiku)
berhubungan dengan Penurunan (Wiku)
Kekuatan Otot belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi Jam: 09.30 Jam: 10.40
1. Monitor kondisi kulit 2. Memberikan Latihan gerak pasif S: -
2. Berikan latihan gerak aktif atau pasif kepada pasien O: Badan pasien tampak lemas saat
3. Ubah posisi setiap dua jam diberikan Latihan gerak pasif
4. Edukasi keluarga tentang pencegahan
dekubitus
(Wiku)
(Wiku)
Jam: 11.00 Jam: 11.15
(Wiku) 3. Mengedukasi keluarga tentang
S: Keluarga mengatakan mengerti tentang
pencegahan decubitus apa yang dikatakan perawat
O: -
(Wiku)

(Wiku)
Jam: 14.05
S: Keluarga mengatakan mengerti tentang
apa yang dikatakan perawat
O:
1. Tidak nampak luka decubitus di kulit
2. Badan pasien tampak lemas saat
diberikan latihan gerak pasih
A: Masalah Gangguan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan Penurunan
Kekuatan Otot teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Berikan latihan gerak aktif atau pasif
2. Ubah posisi setiap 2 jam

(Wiku)
 Pengkajian Fisik Pasien Kritis (ICU)
Diagnosa Medis:
Penampilan umum Pernafasan
Gagal ginjal Sakit 24x/menit

Masalah/diagnosa keperawatan:
Kardiovaskuler Persyarafan
1. Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan
Sekresi Yang Tertahan
2. Risiko infeksi berhubungan
dengan Prosedur Invasif
3. Hambatan Mobilitas fisik
berhubungan dengan
Penurunan Kekuatan Otot.

Tidak ada masalah

94x/menit

Abdomen Muskuloskeletal

Tidak ada masalah Tidak ada masalah

Pengkajian Fisik Khusus: Jantung & Paru pada Pasien di ICU

Tanggal : 15 Februari 2021
Nama Ps : Ny. E Ventilasi mekanik : Mode VM :
DX Mds : Gagal Ginjal Ya / Tidak
Masalah Utama : Gagal Ginjal

Kecepatan & Kwalitas Pernafasan : 24x/menit

Terdengar suara
ronchi pada bronkus
Bunyi Paru ( Kanan & Kiri )
dan lapang paru kanan
: dan kiri
Bunyi Paru Tambahan : Ronchi

Bunyi Jantung :
Bunyi Jantung tambahan :
Pergerakan Dada :
JVP, Ictus Cordis :
Ekstremitas atas dan
Ekstremitas : bawah lemas
 Penatalaksanaan Pasien Dengan/ Tanpa Ventilasi Mekanik
Nama Pasien: Ny. E Alasan masuk IRI / IRJAN
Gambaran Umum Ps: Pasien mengalami gagal Pasien mengalami koma dan harus
ginjal, Dengan kesadaran sopor koma dan GCS 6, menjalani cuci darah
hanya bisa berbaring di tempat tidur

Masalah utama pasien(medis) Penatalaksanaan Medis

Gagal Ginjal

Masalah Keperawatan Penatalaksanaan Keperawatan

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 1. Observasi balance cairan

berhubungan dengan Sekresi Yang 2. Observasi adanya edema
Tertahan
2. Risiko infeksi berhubungan dengan
Prosedur Invasif
3. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan
dengan Penurunan Kekuatan Otot.