Tatalaksana

Tujuan utama pengelolaan perdarahan SCBA adalah stabilisasi hemodinamik, menghentikan

perdarahan, mencegah perdarahan ulang dan menurunkan mortalitas.5

Penilaian status hemodinamik dan resusitasi

Penilaian status hemodinamik dan resusitasi dilakukan paling awal. Resusitasi

meliputi pemberian cairan intravena, pemberian oksigen, koreksi koagulopati, dan transfusi
darah bila dibutuhkan. Pasien yang secara hemodinamik stabil dengan jumlah perdarahan
yang sedikit dan penyebab yang jelas terapi suportif dengan pemantauan keadaan umum dan
diberikan penekan asam lambung untuk mengurangi risiko perdarahan ulang. Bila sudah
dalam keadaan hemodinamik tidak stabil atau dalam keadaan renjatan, maka proses resusitasi
cairan (cairan kristaloid atau koloid) harus segera dimulai tanpa menunggu data pendukung
lainnya. 5,9

Pilihan akses, jenis cairan resusitasi, kebutuhan transfuse darah, tergantung derajat
perdarahan dan kondisi klinis pasien. Cairan kristaloid dengan akses perifer dapat diberikan
pada perdarahan ringan sampai sedang tanpa gangguan hemodinamik. Cairan koloid
diberikan jika terjadi perdarahan yang berat sebelum transfuse darah bisa diberikan. Pada
keadaan syok dan perlu monitoring ketat pemberian cairan, diperlukan akses sentral. Target
resusitasi adalah hemodinamik stabil, produksi urin cukup (>30 cc/jam), tekanan vena sentral
5-10 cm H2O, kadar Hb tercapai (8-10 gr%). 5

Stratifikasi risiko dan penatalaksanaan preendoskopi

Penilaian risiko untuk stratifikasi pasien, juga dilakukan untuk membantu membuat
keputusan awal seperti saat endoskopi, saat pemulangan, dan tingkat perawatan. Stratifikasi
pasien berdasarkan kategori risiko perdarahan ulang dan kematian dapat menggunakan sistem
penilaian Blatchford dan Rockall. 5,6

a. Blatchford
Skor Blatchford menggunakan tanda klinis dan hasil laboratorium awal untuk
memprediksi perlunya rawat inap dan intervensi seperti transfusi, terapi endoskopi
atau pembedahan pada pasien perdarahan SCBA. Skor Blatchford 0 memiliki
sensitivitas sebesar >99% untuk mengidentifikasi pasien yang tidak memerlukan
intervensi. Skor 1 atau lebih termasuk risiko tinggi. Penelitian di Singapura dan
 Malaysia menunjukkan endoskopi dalam 12 jam memperbaiki angka kelangsungan

hidup pasien dengan skor Blatchford ≥12 6

Penanda Risiko saat Presentasi Skor
Urea Darah (mmol/L)
6,5-8 2
8-10 3
10-25 4
>25 6
Hb (g/dL)
Laki-laki
12-13 1
10-12 3
<10 6
Perempuan
10-12 1
<10 6
Tekanan Darah Sistolik (mmHg)
100-109 1
90-99 2
<90 3
Laju Nadi ≥100 x/menit 1
Riwayat dan Komorbid
Melena 1
Sinkop 2
1
Penyakit hepar 2
Gagal jantung2 2
1
Riwayat atau klinis/temuan laboratorium yang menandakan penyakit hepar; 2Riwayat
atau klinis/ temuan ekokardiografi yang menandakan gagal jantung. Skor 0
dikategorikan risiko rendah, pasien dapat dipulangkan

b. Rockall
Skor Rockall digunakan untuk menilai risiko kematian berdasarkan usia,
hemodinamik, komorbid, dan temuan endoskopi. Pasien dengan skor ≤2 digolongkan

risiko rendah, 3-7 termasuk risiko sedang, dan ≥8 risiko tinggi. 6

Nilai 0 1 2 3
Usia (tahun) <60 60-79 ≥80 -
Hemodinamik
Laju nadi (/menit) <100 ≥100 - -
Tekanan darah ≥100 <100 - -
sistolik (mmHg)

Komorbid Tidak ada - Penyakit jantung Gagal ginjal

 iskemik, gagal atau
jantung, komorbid hepar,
mayor lain keganasan
yang tersebar
Diagnosis Mallory- Diagnosis Lesi ganas pada -
Weiss tear lain SCBA
atau tidak
ada
lesi atau
tidak ada
stigmata

Stigmata perdarahan Tidak ada - Darah di SCBA, -

stigmata bekuan adheren,
atau bintik pembuluh darah
hitam terlihat/perdarahan
pada ulkus aktif

Skor ≤ 2 menandakan risiko rendah, pasien dapat segera dipulangkan

Tatalaksana Endoskopi

Endoskopi direkomendasikan dalam ≤24 jam; pada pasien risiko tinggi seperti instabilitas
hemodinamik (takikardia, hipotensi) yang menetap setelah resusitasi atau muntah darah
segar, aspirat darah segar pada selang nasogastrik, endoskopi dilakukan very early dalam ≤12
jam. Namun endoskopi early meningkatkan risiko desaturasi terutama bila dilakukan sebelum
resusitasi dan stabilisasi. Pada pasien dengan status hemodinamik stabil dan tanpa komorbid
serius, endoskopi
dapat dilakukan sebelum pasien pulang. 6
Tujuan endoskopi adalah untuk menghentikan perdarahan aktif dan mencegah perdarahan
ulang. ACG (American College of Gastroenterology) merekomendasikan terapi endoskopi
untuk perdarahan aktif memancar atau merembes atau pembuluh darah visibel tanpa
perdarahan. Pada bekuan yang resisten dengan irigasi (bekuan adheren), terapi endoskopi
dapat dipertimbangkan terutama pada pasien risiko tinggi perdarahan ulang.
Terapi endoskopi tidak direkomendasikan untuk ulkus dengan dasar bersih atau bintik
pigmentasi. 6
Farmakoterapi
PPI (Proton Pump inhibitor) merupakan pilihan utama dalam pengobatan perdarahan SCBA non
variseal. Beberapa studi melaporkan efektifitas PPI dalam menghentikan perdarahan karena
ulkus peptikum dan mencegah perdarahan berulang. PPI memiliki dua mekanisme kerja yaitu
menghambat H+/K+ATPase dan enzim karbonik anhidrase mukosa lambung manusia. Hambatan
pada H+/K+ATPase menyebabkan sekresi asam lambung dihambat dan pH lambung
meningkat.Hambatan pada pada enzim karbonik anhidrase terjadi perbaikan vaskuler,
peningkatan mikrosirkulasi lambung, dan meningkatkan aliran darah mukosa lambung. PPI yang
tersedia di Indonesia antara lain omeprazol, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole, dan
esomeprazole. PPI intravena mampu mensupresi asam lebih kuat dan lama tanpa mempunyai
efek samping toleransi. Studi Randomized Controlled Trial (RCT) menunjukkan PPI efektif jika
diberikan dengan dosis tinggi intravena selama 72 jam setelah terapi endoskopi pada
perdarahan pada ulkus dengan stigmata endoskopi risiko tinggi misalnya, lesi tampak pembuluh
darah dengan atau tanpa perdarahan akut 5,6.
Dosis rekomendasi omeprazol untuk stigmata resiko tinggi pada pemeriksaan endoskopi adalah
80 mg bolus diikuti dengan 8 mg/jam infuse selama 72 jam dilanjutkan dengan terapi oral. Pada
pasien dengan stigmata endoskopi risiko rendah PPI oral dosis tinggi direkomendasikan. PPI oral
diberikan selama 6-8 minggu setelah pemberian intravena, atau bisa lebih lama diberikan jika
ada infeksi Helicobacter pylori atau penggunaan regular aspirin, OAINS dan obat antiplatelet 5,6