SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

Alamat :

Tempat/Tanggal lahir :

Pekerjaan : Dokter Umum

Anggota organisasi profesi :

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktek pada :

1. Puskesmas

Menyatakan bahwa benar mempunyai tempat praktek pada alamat di atas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungguminasa, 10 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,