KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP,

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap  YASLINA ZILIWU, S.Pd.SD

2 NIP  -
3 Pangkat dan golongan ruang  -
a. Tempat Lahir HILIMBOU, 17 JANUARI 1978
Tempat Lahir/Tgl.
4 b. Kabupaten/Kota GUNUNGSITOLI NIAS
Lahir
c. Tgl Lahir 17 JANUARI 1978
5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
6 Agama  KRISTEN PROTESTAN ISLAM
7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda/Duda *)
  a. Jalan  -
  b. Kelurahan/Desa  LASARA SAWO SAWO
8 Alamat c. Kecamatan  SAWO
Rumah d. Kabupaten/Kota  NIAS UTARA
  e. Propinsi  SUMATERA UTARA
  a. Tinggi (cm)  155
  b. Berat badan (kg)  69
  c. Rambut  HITAM
9 Keterangan d. Bentuk muka  BULAT
Badan e. Warna kulit  LANGSAT
  f. Ciri-ciri khas  -
  g. Cacat tubuh  -
10 Kegemaran (Hobby)  MEMABACA BUKU DAN MENYANYI

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA STTB/TANDA NAMA

NO. TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZA TEMPAT KEPALA
H SEKOLAH/
TAHUN DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
SDN NO. 071022 SIMPANG
FAODODO
1 SD SIMPANG LIMA - 1992 LIMA
ZEGA
LASARA LASARA
SMP NEGERI SYAMSUDIN
2 SLTP - 1995 OLORA
OLORA ZEGA, B.A
SMU NEGERI 2 GUNUNG MODOARO
3 SLTA IPS 1998
GUNUNGSITOLI SITOLI GULU, S.Pd.
4 DI - - - - -
Prof. Ir. Tian
UNIVERSITAS
5 DII PGSD 2009 JAKARTA Belawati,
TERBUKA
M.Ed, Ph.D.
6 DIII/AKADEMI - - - - -
7 DIV - - - - -
TANGERA Prof. Ir. Tian
UNIVERSITAS
8 S1 PGSD 2013 NG Belawati,
TERBUKA
SELATAN M.Ed, Ph.D.
9 S2 - - - - -
10 S3 - - - - -
11 Spesialis I - - - - -
12 Spesialis II - - - - -
13 Profesi - - - - -

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
NO. NAMA BLN/THN/S/D LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

 1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN

GOL BERLAKU  
TERHITU SURAT KEPUTUSAN
N PANGK RUANG NG GAJI PERATURAN
O. AT PENGGAJI POKO YANG
PEJAB NOMO TG
AN MULAI K DIJADIKAN
AT R L.
  TANGGAL   DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

2. PENGALAMAN JABATAN/PEKERJAAN

MULAI
N JABATAN/ GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
DAN
O PEKERJAAN PENGGAJIAN POKOK
SAMPAI JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
01 AGUS 01
KEPALA
GTT 2004 s.d - - 800/64-KEP/2004 AGUSTUS
SEKOLAH
 1 12 JULI 2005 2004
13 JULI 2005
KEPALA 13 JULI
GTT s.d - - 800/45-KEP/2005
SEKOLAH 2005
 2 11 JULI 2006
12 JULI 2006
GTT s.d - - KEPALA 01 JULI
 3 15 JULI 2007 SEKOLAH 800/37-KEP/2006 2006
16 JULI 2007
16 JULI
GTT s.d - - KEPALA 800/54-KEP/2007
2007
 4 06 JULI 2008 SEKOLAH
07 JULI 2008
800/29/KP/SD- 07 JULI
GTT s.d - - KEPALA
SW/2008 2008
 5 08 JULI 2009 SEKOLAH
09 JULI 2009 800/80/I.URT-
09 JULI
GTT s.d - - KEPALA Disdikbudpor/
2009
 6 02 JULI 2010 SEKOLAH 2009
03 JULI 2010 800/15/I.URT-
03 JULI
GTT s.d - - KEPALA Disdikbudpor/
2010
 7 10 JULI 2011 SEKOLAH 2010
11 JULI 2011
420/42-SK/SD- 11 JULI
GTT s.d - - KEPALA
SW/2011 2011
 8. 08 JULI 2012 SEKOLAH
09 JULI 2012
424/127-SK/SD- 09 JULI
GTT s.d - - KEPALA
SW/2012 2012
 9 07 JULI 2013 SEKOLAH
08 JULI 2013
424/160/DISDIK/ 08 JULI
GTT s.d - - KEPALA
SD-SW/2013 2013
 10 13 JULI 2014 SEKOLAH
14 JULI 2014
424/114/SD- 14 JULI
GTT s.d - - KEPALA
SW/2014 2014
 11 12 JULI 2015 SEKOLAH
13 JULI 2015
421.2/205/SD- 13 JULI
GTT s.d - - KEPALA
SW/2015 2015
 12 17 JULI 2016 SEKOLAH
 MULAI
N JABATAN/ GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
DAN PENGGAJIAN POKOK
O PEKERJAAN
SAMPAI JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
18 JULI 2016
KEPALA 421.2/83/SK- 18 JULI
12 GTT s.d - -
SEKOLAH GTT/SD-SW/2016 2016
02 OKT 2016
03 OKTOBER
GURU
2016 800/514/K/ 09 DES
13 KELAS/ - - KADIS
s.d TAHUN 2016 2016
GBD
31 DES 2016
GURU 02 JAN 2017
800/1817/SPK/ 03 APRIL
13 KELAS/ s.d - - KADIS
DISDIK/2017 2017
GBD 31 DES 2017
GURU 02 JAN 2018
800/1817/SPK/ 02 JAN
14 KELAS/ s.d - - KADIS
DISDIK/2018 2018
GBD 31 DES 2018

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG /SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERIKAN

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
I. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.

LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

SUDIRMAN
1 SAWO 04 / 07 / 1979 WIRASWASTA -
TELAUMBANUA

2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

RYAN SENDY BELUM/

GUNUN 09 / 09 /
1 PRATAMA LAKI-LAKI TIDAK
G SITOLI 2009
TELAUMBANUA BEKERJA

BELUM/
YASMAN GRATIA LASARA 01 / 06 /
2 LAKI-LAKI TIDAK
TELAUMBANUA SAWO 2011
BEKERJA

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

SOKHIARO ZILIWU WIRASWASTA -

1

2 NOIBE ZILIWU (ALM) - -

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

WAO’ARO
- - -
1 TELAUMBANUA (ALM)

YUNILAM 06 / 06 / 1952 /
2 PETANI -
TELAUMBANUA 67 TAHUN
5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS TANGGAL PKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

II. KETERANGAN ORGANISASI

1. SEMUA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

KEDUDUKAN
NAMA DALAM TH NAMA PIMPINAN
NO DALAM TEMPAT
ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. SEMUA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

III. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
KEPALA
SKCK/YANMAS/
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KEPOLISIAN 18/02/2019
1902/II/2019/INTELKAM
RESOR NIAS
DOKTER
RSUD
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 441/1114/Med 18/02/2019
GUNUG
SITOLI
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
DOKTER
a. SURAT KETERANGAN BEBAS RSUD
441/1115/Med 18/02/2019
NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, GUNUG
  PROKURSOR dan Zat Adiktif Lainnya SITOLI
DOKTER
b. SURAT KETERANGAN PSIKIATRI RSUD 3077/400/RSUD/II/2019 19/02/2019
  (Mental dan Perilaku PANDAN
DOKTER
c. SURAT KETERANGAN SEHAT RSUD 3076/400/RSUD/II/2019 19/02/2019
  JASMANI DAN ROHANI PANDAN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Sawo, 15 Februari 2019

Yang membuat,

(…………………………………………)

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas
atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda.