FORMULIR PERMOHONAN KEANGGOTAAN

PERSATUAN PENGUSAHA SELURUH INDONESIA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………..

Nama Panggilan : ………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan agar dapat diterima sebagai anggota Persatuan Pengusaha
Seluruh Indonesia ( PPSI ).

Untuk selanjutnya, menyatakan kesungguhan diri untuk melaksanakan visi-misi organisasi

sebagaimana yang termaksud dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga serta
peraturan-peraturan lain yang telah ditetapkan oleh Dewan Pimpinan Pusat Persatuan Pengusaha
Seluruh Indonesia ( DPP PPSI ).

Sebagai pelengkap administrasi, saya bersedia untuk membuat ID CARD dan Kartu Tanda
Anggota ( KTA ) serta melampirkan foto copy KTP dan pas photo ukuran 2 x 3 ( 2 pcs ).

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Garut,……………………………………..
Tanda Tangan

( …………………………………………..)