ASUHAN KEPERAWATAN Diabetes Mellitus tipe II PADA TN.

HARI/TANGGAL : Senin, 27 januari 2021

JAM : 17.00 WITA
PENGKAJIAN : muh.hijaz

1. IDENTITAS PASIEN :
a. Nama : Tn “A”
b. JenisKelamin : Laki-laki
c. Umur : 63 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Pendidikan terakhir : Sarjana
h. Alamat : Jl. Bararja
i. No RM :114478
j. Diagnosa medis :Diabetes Mellitus tipe II

PENANGGUNG JAWAB :
a. Nama : Ny “I”
b. Umur : 60 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. Alamat : Jl. Bararja
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan pasien
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama: Nyeri
2) Kronologi penyakit saat ini
Pasien masuk di rumah sakit ibnu sina makassar dengan keluhan bengkak pada kaki kanan
serta kemerahan
 3) Ada pengaruh penyakit terhadap pasien:
Akibatnya penyakit yang diderita pasien mengeluh tidak bisa melakukan aktifitas seperti
biasanya dikarenakan pasien merasakan nyeri pada kaki kanan.
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap bisa secepanya sembuh dan pulang ke rumah bersama keluarga

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi)
Genogram

X X X X

X X

. 63 X
Ket :
Laki-laki : Garis pernikahan :
perempuan : Umur tdk diketahui : ?
meninggal : Saturumah :
klien : garis keturunan :

Generasi I : Kakek dan nenek pasien sudah meninggal dan penyakit tidak diketahui.

Generasi II: Ayah dan Ibu dari Tn”A” sudah meninggal dan keduanya ada riwayat diabetes
millitus

Generasi III: Saudara-saudara pasien sebelumnya juga menderita penyakit diabetes

millitus.
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS
RASA AMAN DAN NYAMAN
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan
Selama sakit:
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan. Nyeri diakibatkan karena adanya luka didaerah
kaki kanan pasien. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin bertambah ketika
digerakan atau melakukan aktifitas. Pada saat dilakukan pengkajian skala nyeri 7 (0-10).
Pasien mengatakan sangat mengganggu aktifitasnya. Untuk mengurangi nyeri pasien tidak
mengerakkan kakinya. Tidak ada riwayat pembedahan sebelumnya.
P: luka pada kaki kanan
Q: Tertusuk-tusuk
R: kaki kanan
S: Skala nyeri 7
T: hilang timbul
AKTIFITAS ISTIRAHAT –TIDUR
Aktifitas
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan jarang berolahraga. Tidak ada gangguan atau alat bantu ketika melakukan
aktifitas. Pasien melakukan kegiatan selama ±5 jam/hari dimana pasien bekerja mengantar
barang setiap hari.
Selama sakit:
Selama sakit pasien hanya duduk dan terbaring ditempat tidur. Kebutuhan pasien dibantu oleh
keluarga yang menjaga karena pasien mengalami nyeri pada kaki kanan
ISTIRAHAT
1. Pasien mengatakan untuk mengisis waktu luang sebelum sakit hanya dimanfaatkan
untuk beristirahat dan berkumpul bersama keluarga dirumah
2. Untuk pola istirahat pasien saat ini terganggu karena mengeluh kesakitan pada daerah
kaki kanan
3. Pasein mengatakan sebelum sakit juga mengalami nyerinya hilang timbul
TIDUR
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan pola tidurnya bagus 7-8 jam sehari
Selama sakit:
Pasien mengatakan Pola tidur terganggu karena adanya pembengkakan dan kemerahan pada kaki
sebelah kanan. Selama sakit, pasien hanya bisa tidur 3-4 jam sehari.
CAIRAN
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan rajin minum air putih , dan sesekali minum teh saat pagi hari dan tidak
mengkomsumsi alkohol
Selama sakit:
Selama sakit pasien minum air putih sedikit tapi sering. Keluarga mangatakn dalam sehari pasien
kadang menghabiskan ± 1-8 gelas .Terpasang cairan infus RL 20 tpm pada tangan sebelah
kiri
NUTRISI
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit makanan yang dikomsumsi yaitu nasi,ikan dan sayur
porsi habis 3x /hari
Selama sakit:
Pasien mengatakan makan 3x/hari. Pasien tidak diperbolehkan untuk mengkonsumsi makanan
yang tinggi karbohidrat. Tidak ada riwayat alergi pada makanan, tidak ada kesilitan dalam
menelan atau mengunyah, tidak ada gangguan.
ELIMINASI URINE DAN FESES
Eliminasi feses :
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BABnya lancar
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar
Saat sakit:
Pasien mengatakan mengalami diare sehingga harus bolak balik toilet pada malam hari
Eliminasi urine :
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan bahwa BAKnya teratur
Saat Sakit :
Pasien dibantu oleh keluarga ke toilet saat ingin buang air kecil

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

PERNAFASAN
a. Pasien mengatakan tidak ada kesulitan bernafas
b. Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
c. Posisi yang nyaman bagi pasien adalah dengan posisi semi fowler
d. Pasien tidak mempunyai riwayat gannguan

KARDIOVASKULAR
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan tidak mengalami kelelahan ataupun mudah lelah,tidak ada keluhan
berdebar-debar, tidak mengalami nyeri dada.
 Selama sakit:
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada jantung, tidak menggunakan alat pacu jantung
,serta tidak mengomsumsi obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler.
PERSONAL HYGIENE
Personal hyginene
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan mandi dan gosok gigi 2x/hari. Pasien mengatakan mencuci rambut 2-3x
seminggu.
Selama sakit:
Selama pasien dirawat di rumah sakit pasien tidak mandi, hanya membersihkan bagian muka
dengan dibantu oleh keluarganya
SEX
Pasien sudah tidak terlalu memikirkan hal tersebut

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
1. Status emosi nampak tenang
2. Pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik pada saat ditanya
3. Pasien mengatakan dalam baik hanya sesekali merasakan sakit perut dan nyeri pada
daerah kaki
4. Menurut pasien kekuatan yang dimiliki saat ini adalah keluarganya yang selalu setia
menemani pasien selama pasien dirawat di rumah sakit, kelemahan pasien karena
keterbatasan aktivitasnya akibat penyakit yang dideritanya
b. Hubungan sosial
1. Pasien selalu menjaga silaturahmi dengan teman-teman dan orang lain.
2. Yang pasien yang percayai saat ini adalah keluarga
c. Spiritual
1. Pasien mengatakan beragama islam
2. Pasien mengatkan selama sakit susah melakukan ibadah karena keterbatasan ruang
gerek pada daerah paha
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1. Keadaaan umum pasien baik compasmentis
2. Tanda-tanda vital
TD:130/80 mmHg
P: 20x/menit
N:70x/menit
S:36,5ºC
3. Pertumbuhan fisik:
TB: 165 cm
BB: 78 kg
4. Keadaan kulit bersih, warna kulit kuning langsat
b. PEMERIKSAAN CEPALA CAUDAL
1. Kepala
a. Bentuk normalcephalic, tidak ada benjolan,tidak ada nyeri
b. Mata bentuk simetris,bersih, reflek pupil mngecil ketika putih dibeikan cahaya,
sklera berwarna putih, konjuntiva berwarna pink
c. Telinga: bentuk simetris, tidak terdapat sekret ditelinga, fungsi pendengaran baik,
tidak ada nyeri
d. Hidung: simetris, tidak ada sektret, tidak ada nyeri
e. Mulut: pasien mampu berbicara dengan baik, tidak terdapat luka dibawah bibir,
mukosa mulut berwarna pink,tidak terdengar suara parau maupun adanya dahak
2. Leher
Bentuk leher simetris kiri dan kanan, teraba vena jugularis dengan pemeriksaan dua jari,
tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe dan thyroid.
3. Dada dan abdomen
a. Bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerak anotot dada seimbang.
b. Irama jantung regular, suara jantung normal.
c. Batas jantung bagian atas berada di ICS IV, bagian bawah ICS V, lateral dextra mid
axilaris.
d. Tidak ada nyeritekan
 e. Bentuk abdomen simetris kiri dan kanan, tidak terdapat masa ataupun pembesaran
pada abdomen
4. Genitalia, Anus Dan Rektum
Terpasang kateter
5. Ekstremitas
Atas:
Tidak ada kelainan pada jari, jari tangan dan kiri lengkap, Pasien dapat menggerakkan
anggota
Bawah:
Tidak ada kelainan pada jari, jari tangan dan kiri lengkap, pasien terbatas dalam
menggerakkkan anggota tubuhnya karena adanya keterbatasan rentang gerak.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan : Foto Thorax PA
Hasil pemeriksaan :
- Corakan bronchovaskular kedua paru normal, tidak tampak spesifik
- Cor : membesar, CTI > 0,5, apex tertanam, aorta elongasi dilatasi, dan klasifikasi
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang yang tervisualisasi intak
- Kesan : - Cardiomegali (HHD)
b. Pemeriksaan USG Abdomen
Hasil pemeriksaan :
- Hepar : bentuk, ukuran serta echotexture normal, tidak ada massa, vascular dan
bilduct tidak dilatasi
- GB : didinding normal, tidak ada bayangan batu
- Line, pangkreas : bentuk dan ukuran serta echotexture normal, tidak ada massa
- Ginjal : bentuk dan ukuran normal, PCS kedua ginjal normal, tidak ada batu
- VU : dinding normal tidak ada batu
- Lesi kistik bulat pada ginjal kiri dengan diameter lesi 5,58 cm dan 5,9- cm
- Kesan : kista ginjal sinistra
b. Laboraturium
 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Penanda jantung
D Dimer 1.46 <0.5
Kesan: Hiperkoagulabilitas

TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama obat Fungsi Dosis
New diatabs Pengobatan 2 tablet
simptomatik pada
pasien diare
Loperamide Sebagai obat diare 1 tablet/8 jam
Amlodipin Obat penurun 1 gr/8 jam/iv
tekanan darah
Inj. Novorapid Mengurangi tingkat 8 unit
gula darah yang
tinggi pada orang
dewasa
Inj. Omeprazole Mencegah dan 1 gr/ IV/24 jam
mengobati gangguan
pencernaan atau
nyeri ulu hati
Katerolac Mengatasi nyeri 30 gr/12 jam/iv
Simarc Pencegahan dan 2 mg/24 jam
pengobatan
trombosis vena
 KLASIFIKASI DATA

A. DATA SUBJEKTIF:
1. Pasien mengatakan terdapat luka pada kaki kanan
2. Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
3. Pasien mengatakan nyerinya seperti tertusuk- tusuk
4. Pasien mengatakan terdapat luka di kaki kanan
5. Pasien mengatakan luka yang dialami sudah lebih 2 minggu
B. DATA OBJEKTIF:
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak melindungi area yang nyeri
6. P: Pada luka pada kaki kanan
Q: Tertusuk-tusuk
R: kaki kanan
S: Skala nyeri 5
T: hilang timbul
3. Tampak luka pada kaki kanan paien
4. Tampak nanah pada luka pasien
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

.
1. DS: Nyeri akut b/d agen Hiperglikemia
1. Pasien mengatakan cedera biologis
terdapat luka pada
kaki kanan Fleksibilitas darah
2. Pasien mengatakan merah
nyeri pada kaki
kanan
3. Pasien mengatakan Pelepasa O2
nyerinya seperti
tertusuk- tusuk
DO: Hipoksia perifer
1. Pasien tampak
meringis
2. Pasien tampak Nyeri
melindungi area
yang nyeri
3. P: Pada luka pada
kaki kanan
Q: Tertusuk-tusuk
R: kaki kanan
S: Skala nyeri 5
T: hilang timbul
2. DS: Kerusakan integritas hiperglikemia
1. Pasien mengatakan kulit b/d akibat post
terdapat luka di debridement kerusakan vaskular
kaki kanan
2. Pasien mengatakan Neuropati perifer
 luka yang dialami
sudah lebih 2 Ulkus
minggu
DO: Kerusakan integritas
1. Tampak luka pada kulit
kaki kanan paien
2. Tampak nanah
pada luka pasien
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC NIC

Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
agen cedera keperawatan selama 3x24 1. Lakukan pengkajian
biologis jam diharapkan tingkat nyeri secara
DS: nyeri dapat berkurang komprehensif yang
1. Pasien dengan kriteria hasil: meliputi lokasi,
mengatakan 1. melaporkan tingkat karakteristik,
terdapat luka nyeri berkurang onset/durasi,
pada kaki 2. melaporkan lama nyeri frekuensi, kualitas,
kanan 3. ekspresi nyeri intensitas atau
2. Pasien berkurang beratnya nyeri dan
mengatakan 4. mampu beristirahat faktor pencetus.
nyeri pada 2. Observasi adanya
kaki kanan petunjuk nonverbal
3. Pasien dan
mengatakan ketidaknyamanan
nyerinya 3. Gunakan strategi
seperti komunikasi
tertusuk- terapeutik untuk
tusuk mengetahui
DO: pengalaman nyeri
1. Pasien 4. Ajarkan penggunaan
tampak teknik non
meringis farmakologi seperti
2. Pasien (seperti teknik
tampak relaksasi)
melindungi
area yang Pemberian Analgesik
nyeri 1. Tentukan lokasi,
3. P: Pada luka karakteristik,
 pada kaki kualitass dan
kanan keparahan nyeri
Q: Tertusuk- sebelum
tusuk pemberian obat
R: kaki kanan 2. Cek adanya
S: Skala nyeri riwayat alergi obat
7 3. Berikan kebutuhan
T: hilang kenyamanan dan
timbul aktivitas lain yang
dapat membantu
relaksasi untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri.
4. Berikan obat
analgesik sesuai
yang di anjurkan
5. Lakukan
pemeriksaan TTV
Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka:
integritas kulit b/d keperawatan selama 3x24 1. Monitor karakteristik
akibat post jam diharapkan integritas luka, termasuk
debridement jaringan: kulit dan drainase, warna,
DS: membran mukosa dapat ukuran dan bau
1. Pasien teratasi dengan kritaria hasil: 2. Bersihkan dengan
mengatakan 1. perfusi jaringan normal saline atau
terdapat luka membaik pembersih seperti
di kaki 2. integritas kulit yang sabun cuci luka dll
kanan baik dapat 3. Cuci luka dengan air
2. Pasien dipertahankan mengalir
mengatakan 3. tidak ada lesi atau luka 4. Berikan perawatan
luka yang ulkus yang
 dialami diperlukan
sudah lebih 5. Oleskan salep sesuai
2 minggu dengan kulit/ lesi
DO: 6. Pertahankan teknik
1. Tampak luka balutan steril saat
pada kaki melakukan
kanan paien perawatan luka
2. Tampak push 7. Dokumentasikan
pada luka luka, warna dan
pasien perubahan luka
 IMPLEMENTASI

Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Jam Implementasi

Nyeri akut b/d agen Senin, 15.00 Manajemen Nyeri
cedera fisik 27/1/2021 1. Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif yang
Hasil:
P: Pada luka pada kaki
kanan
Q: Tertusuk-tusuk
R: kaki kanan
S: Skala nyeri 7
T: hilang timbul
2. Menggunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
Hasil:
Skala 1-3 : ringan
Skala 4-6 : sedang
Skala 7-9 : berat
3. Mengajarkan prinsip
manajemen nyeri
Hasil :
Menganjurkan pasien
menarik nafas melalui
hidung dan keluarkan
melalui mulut.

Pemberian Analgesik
18.00 1. Memberikan obat
 analgesik sasuai
instruksi
Hasil:
Katerolac 30 mg/24
jam/IV
2. Monitor tanda-tanda
vital:
TD: 130/80 mmHg
N :70x/m
RR:20x/m
S :36,50 C
Selasa, 15.00 Manajemen Nyeri
28/1/2021 1. Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif yang
Hasil:
P: Pada luka pada kaki
kanan
Q: Tertusuk-tusuk
R: kaki kanan
S: Skala nyeri 4
T: hilang timbul
2. Menggunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
Hasil:
Skala 1-3 : ringan
Skala 4-6 : sedang
Skala 7-9 : berat
15.30 3. Mengajarkan prinsip
 manajemen nyeri
Hasil :
Menganjurkan pasien
menarik nafas melalui
hidung dan keluarkan
melalui mulut.

18.00 Pemberian Analgesik

1. Memberikan obat
analgesik sasuai
instruksi
Hasil:
Ketorolac 30 mg/12 jam/
IV
2. Monitor tanda-tanda
vital:
TD:130/80
N : 90x/m
RR:20x/m
S :36,80C
Rabu, 08.30 Manajemen Nyeri
29/01/2021 1. Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif yang
Hasil:
P: Pada luka pada kaki
kanan
Q: Tertusuk-tusuk
R: kaki kanan
S: Skala nyeri 3
T: hilang timbul
 2. Menggunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
Hasil:
Skala 1-3 : ringan
Skala 4-6 : sedang
Skala 7-9 : berat
3. Mengajarkan prinsip
manajemen nyeri
Hasil :
Menganjurkan pasien
menarik nafas melalui
hidung dan keluarkan
melalui mulut.

Pemberian Analgesik
1. Memberikan obat
analgesik sasuai
instruksi
Hasil:
Ketorolac 30 mg/ 12
jam/ IV
13.00 2. Monitor tanda-tanda
vital:
TD:130/80 mmHg
N :87x/m
RR: 22x/m
S :36,8 0C
Kerusakan integritas Senin, 27/ 14.30 3660 Perawatan Luka
kulit b/d akibat post 2021 1. Monitor karakteristik
debridement luka, termasuk drainase,
Domain 11: keamanan warna, ukuran dan bau
dan perlindungan Hasil:
Kelas 2: cedera fisik Luka berwarna kemerah-
Kode; 00046 merahan dan terdapat
pus.
2. Membersihkan dengan
normal saline atau
pembersih seperti sabun
cuci luka dll
Hasil:
Luka tampak bersih
setelah dicuci
3. Mengoleskan salep
sesuai dengan kulit/ lesi
Hasil:
Luka tampak
menunjukkan fase
inflamasi
4. Mempertahankan teknik
balutan steril saat
melakukan perawatan
luka
Hasil:
Luka tidak menunjukkan
tanda-tanda resiko
infeksi
5. Mendokumentasikan
luka, warna dan
perubahan luka
Hasil:
 Luka teraba hangat dan
kemrahan
Selasa, 28 15.00 3660 Perawatan Luka
/1/ 2021 1. Monitor karakteristik
luka, termasuk drainase,
warna, ukuran dan bau
Hasil:
Luka berwarna kemerah-
merahan dan pus tampak
sedikit
2. Membersihkan dengan
normal saline atau
pembersih seperti sabun
cuci luka dll
Hasil:
Luka tampak bersih
setelah dicuci
3. Mengoleskan salep
sesuai dengan kulit/ lesi
Hasil:
Luka tampak
menunjukkan fase
inflamasi
4. Mempertahankan teknik
balutan steril saat
melakukan perawatan
luka
Hasil:
Luka tidak menunjukkan
tanda-tanda resiko
infeksi
 5. Mendokumentasikan
luka, warna dan
perubahan luka
Hasil:
Luka teraba hangat dan
kemrahan
Rabu, 29 / 08.00 3660 Perawatan Luka
1/ 2021 1. Monitor karakteristik
luka, termasuk drainase,
warna, ukuran dan bau
Hasil:
Luka berwarna kemerah-
merahan dan pus
tampak berkurang
2. Membersihkan dengan
normal saline atau
pembersih seperti sabun
cuci luka dll
Hasil:
Luka tampak bersih
setelah dicuci
3. Mengoleskan salep
sesuai dengan kulit/ lesi
Hasil:
Luka tampak
menunjukkan fase
inflamasi
4. Mempertahankan teknik
balutan steril saat
melakukan perawatan
luka
 Hasil:
Luka tidak menunjukkan
tanda-tanda resiko
infeksi
5. Mendokumentasikan
luka, warna dan
perubahan luka
Hasil:
Luka teraba hangat dan
kemrahan
 EVALUASI

Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Evaluasi

Nyeri akut b/d agen Senin. S: pasien mengatakan nyeri pada
cedera fisik 27/1/2021 lipatan paha kanan
O: Skala nyeri 7
A: Nyeri akut
1. melaporkan tingkat nyeri
berkurang
2. melaporkan lama nyeri
3. ekspresi nyeri berkurang
4. mampu beristirahat
P: masalah belum teratasi dan
lanjutkan intervensi
manajemen nyeri
Selasa, S: pasien mengatakan nyeri pada
12/11/2018 lipatan paha kanan (skrotum)
O: Skala nyeri 4
A: Nyeri akut
1. melaporkan tingkat nyeri
berkurang
2. melaporkan lama nyeri
3. ekspresi nyeri berkurang
4. mampu beristirahat
P: masalah belum teratasiddan
lanjutkan intervensi
manajemen nyeri
Rabu, S: pasien mengatakan nyeri pada
29/1/2021 lipatan paha kanan
O: Skala nyeri 3
A: Nyeri akut
1. melaporkan tingkat nyeri
 berkurang
2. melaporkan lama nyeri
3. ekspresi nyeri berkurang
4. mampu beristirahat

P: masalah belum teratasi dan

lanjutkan intervensi
manajemen nyeri

DIAGNOSA HARI/TGL EVALUASI

Kerusakan integritas Senin, 27 /1 S: Pasien mengatakan terdapat
kulit b/d akibat post 2021 luka pada kaki kanan
debridement O: Tampak Luka pada kaki kanan
A: Luka dalam fase inflamasi
P: Lanjutkan intervensi
Selasa, 28 / S: Pasien mengatakan terdapat
1/2021 luka pada kaki kanan
O: Tampak Luka pada kaki kanan
A: Luka dalam fase inflamasi
P: Lanjutkan intervensi
Rabu, 29 S: Pasien mengatakan terdapat
/1/2021 luka pada kaki kanan
O: Tampak Luka pada kaki kanan
A: Luka dalam fase inflamasi
P: Lanjutkan intervensi