Anda di halaman 1dari 1

KARTU IDENTITAS BEROBAT (KIB)

Jl. Lakarambau Kota Baubau 93721, Telp/Faks {0402} 2823600, Email: politeknikbaubau@gmail.com

No. Medical Record : - -


Nama Lengkap : _____________________________________
Tempat / Tgl. Lahir : _____________________________________
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
No. Telp. : _____________________________________
Alamat : _____________________________________

Kartu ini harus dibawa setiap kali berobat

Anda mungkin juga menyukai