SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : …………............................………………………………………………………………………..
Nim : …………………..…… Kelas :……… No. HP :…….......................…………………………..
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………..........................………………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………….............................……………………………………………….
Nama Orang Tua/ Wali : ……………….........................…………………………………………………………………….
No. Telephone/ HP : ………………………………………............……….............…………………………………….

Dengan ini MENYATAKAN bahwa :

1. Selama mengikuti Praktik Kerja Lapangan III (PKL III) Tahun Akademik 2018 / 2019 di lokasi yang ditentukan oleh
Panitia Pelaksana, bersedia mematuhi Tata Tertib dan taat terhadap peraturan yang berlaku di Politeknik Baubau
maupun peraturan-peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Mitra Kerjasama Politeknik Baubau.
2. Mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak / mahasiswa tersebut di atas untuk mengikuti Praktik
Kerja Lapangan III (PKL III) Tahun Akademik 2018 / 2019 dan akan memberikan dukungan sepenuhnya selama
mengikuti kegiatan Praktik Kerja Lapangan III (PKL III) Tahun Akademik 2018 / 2019 yang dimulai pada
Tanggal.......................................
3. Tidak diperkenankan PULANG ke rumah / meninggalkan Lahan Praktik Kerja Lapangan III (PKL III) Tahun
Akademik 2018 / 2019 selama berlangsungnya praktik tersebut terkecuali orang tua sakit / meninggal dunia, dan
apabila mahasiswa yang bersangkutan masih memaksakan kehendaknya maka akan diberikan SANKSI TIDAK
LULUS dan MENGULANG tahun depan.
4. Tidak diperbolehkan HAMIL, apabila ditemukan HAMIL atau ABORTUS selama kegiatan Praktik Kerja
Lapangan III (PKL III) Tahun Akademik 2018 / 2019 berlangsung, Mahasiswa yang bersangkutan akan
DIPULANGKAN dan dinyatakan TIDAK LULUS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Baubau, ………......………………….2019

Disetujui Oleh,
*Orang Tua/Wali Mahasiswa yang bersangkutan Mahasiswa yang bersangkutan

Materai
6000

(__________________________________) (__________________________________)

Mengetahui,
Wakil Direktur Bidang Akademik
Politeknik Baubau

LM. Zainal Abidin K, S . KM., M.Kes .

NIK. 2206091983006

Visi : Menjadi Pusat Pendidikan Vokasi dan Pengembangan Teknologi Terapan yang Unggul dan Mandiri
pada Tahun 2032