Tanggal Masuk :
Ruang :
No. Kamar :
Diagnosa Medis :
a. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Suku/Bangsa :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Penangung Jawab :
b. Minum
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Jumlah (cc)
Jenis
Data Tambahan lain
c. Antropometri
Berat Badan
Sebelum sakit : kg
Saat sakit : kg
Tinggi Badan : cm
Keterangan
Keterangan:
BB Ideal = BB/TB – 100 x 100%
> 120 % obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
< 80% underweigth
Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2
<20 under W
20-24 Normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
Persentase penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100%
BB sblm skt
Masalah Keperawatan:
Masalah Keperawatan:
3.Pola Istirahat/Tidur
Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jml jam tidur siang
Jml jam tidur malam
Pengantar tidur
Gangguan tidur
Perasaan waktu bangun
Masalah Keperawatan:
Masalah Keperawatan:
Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
6.Pola Eliminasi
Pemeriksaan Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit
Urin
Frekuensi/hari
Pancaran (Kuat, lemah,
menetes)
Jumlah/BAK
Bau
Warna
Perasaan stlh BAK
Total Produksi urin/hari (cc)
Kesulitan BAK
Balance Cairan
Pemeriksaan Jenis (cc) Total
Intake Makan: bubur,sayur :
Minum: air putih :
Infus:
Transfusi:
Output Urine:
Feses:
Muntah:
Drainage: tidak ada
Pendarahan :
IWL:
Balance Cairan Total intake-total output
Masalah Keperawatan:
9. Pola Koping
a. Pola koping :
b. Pola peran dan berhubungan :
Masalah Keperawatan:
Masalah Keperawatan:
c. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : CM
2. Tanda Vital dan Respon Nyeri
a. Nadi :
b. Suhu :
c. RR :
d. Tekanan Darah :
e. Nyeri :
-Palliative/Profokatif :
- Quality :
- Region :
Depan Belakang
- Scale :
-Time :
Masalah Keperawatan:
3. Kepala :
Kulit :
Rambut :
Muka :
Hidung :
Gigi :
Bibir :
Leher :
Telinga
Lubang Telinga :
Membran Tympani :
Gangguan Pendengaran :
Masalah Keperawatan:
5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi
Bentuk :
b. Palpasi
Tractil Fremitus :
c. Perkusi :
d. Auskultasi
Suara Nafas :
Suara Nafas tambahan:
Masalah Keperawatan:
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk :
b. Palpasi
Iktus Cordis :
c. Perkusi
Batas Jantung :
Pembesaran Jantung :
d. Auskultasi
Bunyi normal : BJ I :
BJ II :
BJ III :
BJ IV :
Bunyi tambahan :
e. Cappilary Refill :
Masalah Keperawatan:
b. Sistem sensorik
Tajam :
Tumpul :
Halus :
Kasar :
c. Sistem motorik
Keseimbangan :
Koordinasi gerak :
d. Reflek
Bisep :
Trisep :
Patella :
Meningeal :
Babinsky :
Chaddock :
Masalah Keperawatan:
6. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk :
Tepi Perut :
Bendungan pembuluh darah:
Ascites :
b. Auskultasi
Peristaltik :
c. Palpasi
Nyeri :
Massa :
Benjolan :
Pembesaran hepar :
Pembesaran Lien :
Titik Mc. Burney :
d. Perkusi :
e. Rektum :
Masalah Keperawatan:
7. Sistem Musculoskeletal
a. ROM :
b. Keseimbangan :
c. Kekuatan otot
Ekstremitas superior dextra :
Ekstremitas superior sinistra :
Ekstremitas inferior dextra :
Ekstremitas inferior sinistra :
Masalah Keperawatan:
8. Sistem Integument
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Pitting Oedem :
d. Akral :
Masalah Keperawatan:
9. Sistem Reproduksi
a. Pria
Inspeksi :
Palpasi :
b. Wanita
Inspeksi :
Palpasi :
Masalah Keperawatan:
b. USG/EKG/EEG/MRI/Pemeriksaan lain
Hari/Tgl/Jam Kesan
13. Terapi
a. Cairan IV (Jenis, fungsi, dosis)