RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

D
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : PNEUMONIA
DI RUANG PERAWATAN
RSUD HAULUSI AMBON

Di susun oleh:

RACHEL MATULESSY
(NIM : 18200000009)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2020
 PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2020
RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 10 November 2020

Nama Pengkaji : Rachel Matulessy
Ruang : Perawatan
Waktu pengkajian : 17.00 WIB

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Tanggal Lahir : 01-01-1963
Umur : 57 Tahun
BB : 52 kg
PB : 155 cm
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : KP KAMBING RT. 003 / RW. 007
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wirausaha
Tanggal masuk RS : 10 November 2020
DX Medis : Pneumonia

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : KP KAMBING RT. 003 / RW. 007
Agama : Islam
 Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wirausaha
Hubungan dengan Klien : Suami Klien

3. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
Batuk tidak berwarna
b. Riwayat Kesehatan
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny.D mengatakan Batuk berdahak tidak berwarna, sesak nafas, terasa agak sakit
ketika bernafas. Pasien juga mengeluh nyeri otot dan nyeri sendi sehingga merasa
tidak nyaman tiap kali mencoba untuk beristirahat.
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengalami sesak napas sebelumnya
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny.D mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit sesak
seperti yang dialaminya dan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
keturunan dan penyakit menular lainnya seperti penyakit jantung, hipertensi, asma,
TB, dan lain-lain.

c. Pengkajian Fungsional
 Nutrisi
- Sebelum di RS : pasien mengatakan bahwa, pasien sebelum masuk RS
pasien makan 3x sehari dan minum 5-8 gelas atau lebih per hari
- Selama di RS : Setelah masuk RS pasien tetap makan 3x sehari dan minum
air 5-8 gelas per hari

 Eliminasi
-Sebelum di RS : Pasien mengatakan, BAB 2x sehari di pagi hari, sore atau
malam. BAK 4-5x /hari warna kuning jernih bau khas urin.
 -Selama di RS : Pasien mengatakan, BAB 2x sehari di pagi hari, siang atau
malam. BAK 4-5x /hari warna kuning jernih bau khas urin
 Aktivitas dan Istirahat
- Sebelum di RS : Pasien beraktivitas bekerja di kantor secara normal selama 6
Hari kerja, pasien tidur malam kurang lebih 7-8 jam/hari dan jarang tidur
siang.
- Selama di RS : Pasien tidak bisa ke kantor dan tidak bisa banyak beraktivitas
karena pasien akan mudah lelah, merasa ngos-ngosan dan merasa sesak.
pasien tidur malam kurang lebih 6-8 jam/ hari dan tidur siang 2-3 jam/ hari
Pasien juga mengeluh nyeri otot dan nyeri sendi sehingga merasa tidak
nyaman tiap kali mencoba untuk beristirahat.

 Seksual
- Sebelum di RS : Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien mampu melakukan
hubungan sex
- Selama di RS : Pasien setelah sakit pasien tidak bisa melakukan hubungan sex
 Nilai dan Keyakinan
- Sebelum di RS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering pergi
beribadah di tempat ibadah dan berdoa
- Selama di RS : Pasien mengatakan setelah sakit pasien tidak pergi beribadah
di rumah ibadah, tetapi tetap berdoa menurut keyakinannya
-

d. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)

a. Sistem Pernapasan
I : Adanya retaksi otot bantu napas, fase ekspirasi memanjang
A : Suara napas tambahan (mengi/ wheezing)
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : Terdengar bunyi sono
b. Sistem Kardiovaskuler
I: Ictus cordis tidak tampak pada ICS 5
A: bunyi jantung s3
 P: Ictus cordis teraba 2 cm dari md calvikula sinistra
P: Bunyi pekak ICS 2 parasternum dextra (batas atas), ICS 3 dan 4 parasternal
(batas bawah)-jatung kanan, bunyi pekak ICS 2 parasternum sinistra
(batas atas), ICS 6 – jantung kiri (jantung melebar).

c. Sistem Persyarafan
dapat membedakan bau, dapat melihat, dapat menggerakan bola mata

d. Sistem Perkemihan
I : Tidak ada kelainan ureter, tidak terpasang kaeter urine, tidak nampak distensi
kandung kemih, terpasang pampers.
P : Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan.
A : Tidak ada bruit ginjal.

e. Sistem Pencernaan
I: Tidak tampak massa di area abdomen, tidak ada lesi, tidak tampak
penegangan abdomen
P:Tidak teraba adanya massa
A: Bising usus terdengar akti

f. Sistem Muskuloskeletal
a) Inspeksi
Postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kiri, tidak ada edema di
ekstremitas bawah maupun atas

b) Kekuatan otot
2 5
2 5

g. Sistim Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid

h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan

 mata bisa melihat dengan baik, telinga kanan dan kiri mampu mendengar dengan
baik, indra penciuman tidak ada masalah

i. Sistim integument
Warna kulit tidak sianosis, sedikit hiperpigmentasi di area wajah, kuku pendek,
rambut berwarna hitam, tidak rontok,crt > 3 detik dan tampak pucat

j. Sistim imun dan hematologi

Klien mengatakan tidak pernah mimisan atau gusi berdarah juga tidak mudah
memar jika kena bentura, tidak terdapat petekie di tubuh klien

k. Sistem Reproduksi
pasien mengatakan tidak ada keluhan terhadap alat reproduksinya

e. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal
Leokosit 16.000/mm3  5,0-10,00
12,0-14,0
Hb 10,5 gr/dl 150-400
40-50
Trombosit 265.000/mm3  37-52
61-82
Hematokrit 44% 

Albumin 3,01 gr/dl 

Protein total 5,86 gr/dl

Analisa data
 Nama Pasien : Ny. D
Ruang : Perawatan
Tgl/jam Data Problem Etiologi
11/11/2 Ds: - pasien mengeluh batuk Bersihan jalan Peningkatan virulensi di paru-
020 berdhak tidak berwarna
nafas tidak paru
- sesak nafas
Do: efektif
J: 08.00 - RR 28 x/menit
Inflamasi paru
- TD 100/60 mmHg

Peningkatan eksudasi cairan

dalam paru

Kebersihan jalan nafas tidak

efektif
11/11/2 Ds: - Pasien mengeluh nyeri otot Nyeri Peningkatan eksudasi cairan
020 dan nyeri sendi dalam paru

J: 08.00 Do: - klien tidak nyaman tiap kali

Pengembangan paru tidak
mencoba untuk beristirahat.
maksimal

Batuk (pergesekan pleura)

Pelepasan mediator kimia tubuh

(prostaglandin, histamine)

Hipotalamus
11/11/2 Ds: - pasien mengatakan badan Intoleransi Bakteri
020 terasa lemah, aktivitas

Masuk ke dalam paru-paru

J: 08.00 - sesak napas apabila
menuju alveolis
melakukan aktivitas;

Do: - pasien tampak lemah, Mengakibatkan timbul proses

 - sesak napas, peradangan
- terbaring di tempat tidur
- N 104 x/menit Konsolidasi di alveoli
- TD 100/60 mmHg
Suplai okesigen menurun

Intoleransi aktivitas

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Hari , tanggal : 11 November 2020
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sputum berlebihan .(D.0001)
2. Nyeri akut b/d inflamasi parenkim paru. (D.0077)
3. Intoleransi aktivitas b/d kerusakan pertukaran gas sekunder (D.0056)
 Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Ny. D
Ruang : Perawatan
Tgl/jam No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD
Dx. (NOC)
11/11/2020 D.0001 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 ja  Latihan batuk efektif (142)
m, diharapkan Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sp Observasi
utum berlebihan dapat teratasi dengan kriteria hasil: - identifikasi kemampuan batuk
J: 14.00  Bersihan jalan nafas (18) - monitor adanya retensi sputum
I S T Teraupetik
n a a - Atur posisi pasien semi fowler atau fouler
d a r - Buang secret pada tempat sputum
i t g Edukasi
k d e - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
a i t - Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 det
t k ik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mu
o a lut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
r ji
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
Batuk efe 4 1
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik, nap
ktif as dalam yang ke 3
dispnea 2 4
Frekuensi 2 5  Manajemen jalan nafas (186)
nafas - Monitor pola nafas
- Berikan minuman hangat
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
11/11/2020 (D.0077) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 ja  Manajemen nyeri (201)
m, diharapkan Nyeri akut b/d inflamasi parenkim paru Observasi
J: 14.00 dapat teratasi dengan kriteria hasil: - identifikasi lokasi, karakterstik, durasi, frekuensi,
 Tingkat nyeri (145) kualitas, intensitas nyeri,
I S T - identifaksi skala nyeri
n a a - identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
d a r nyeri
i t g - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
k e - monitor keberhasilan terapi komplometer yang sudah
diberikan
a d t
Teraupetik
t i
o k - berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa
r a nyeri
j - Anjurkan memonitor nyeri scara mandiri
i Edukasi
Keluhan n 2 5 - jelaskan penyebab, periode dan pemicu yeri
yeri - jelaskan teknik meredakan nyeri
Meringis 2 4
Kesulitan 2 4
tidur
11/11/2020 (D.0056) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 ja  Manajemen energi (176)
m, diharapkan Intoleransi aktivitas b/d kerusakan pertu
karan gas sekunder dapat teratasi dengan kriteria hasi Observasi
J: 14.00 l: - identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
 Toleransi aktivitas (149) mengakibatkan kelelahan
I S T - monitor pola jam tidur
n a a - monitor lokasi dan etidak nyamanan selama
d a r melakukan aktivitas
i t g - lakukan latihan rentan gerak pasif atau aktif
k e Teraupetik
a d t - lakukan latihan rentan gerak pasif atau aktif
t i - berikan aktivitas distraksi yang memenangkan
 o k Edukasi
r a - anjurkan tirah berbaring
j - anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
i - ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Frekuensi 2 4
nadi
Saturasi 2 4
oksigen
Dispnea 2 4
saat
melakuka
n aktifitas

Implementasi Keperawatan
Hari/tgl/jam No DP Implementasi Respon pasien Ttd

11/11/20 D.0001 - identifikasi kemampuan batuk - klien mampu mengidentifikasi kemampuan

- monitor adanya retensi sputum batuk
J: 17.00
- Atur posisi pasien semi fowler atau fouler - klien mau melakukan pengaturan posisi
- Buang secret pada tempat sputum semiflower atau fauler
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif - Kien dapat membuang sputum pada tempat
- Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, yang sudah disediakan
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut - klien sudah mengetahui tujuan dan prosedur
dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik batuk efektif
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik, napas
dalam yang ke 3
11/11/20 (D.0077) - identifikasi lokasi, karakterstik, durasi, frekuensi, kualitas, - Klie mampu mengidentifikasi lokasi,
intensitas nyeri, karakterstik, durasi, frekuensi, kualitas,
J: 17.00
- identifaksi skala nyeri intensitas nyeri,
- identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan - mengetahui skala nyeri
nyeri - pasien mampu mengetahui faktor yang dapat
Identifikasipengaruh nyeri pada kualitas hidup memperberat nyeri
- monitor keberhasilan terapi komplometer yang sudah - pasien mau melakukan teknik non farmakologi
diberikan untuk mengurangi rasa nyeri
- berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri - pasien mampu menjelaskan penyebab dan
- Anjurkan memonitor nyeri scara mandiri pemicu nyeri
Edukasi - pasien mampu melakukan teknik meredakan
- jelaskan penyebab, periode dan pemicu yeri nyeri
- jelaskan teknik meredakan nyeri
11/11/20 (D.0056) - mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang - pasien mampu mengidentifikasi gangguan
mengakibatkan kelelahan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
J: 17.00
- monitor pola jam tidur - pasien mampu monitor pola jam tidur
- monitor lokasi dan etidak nyamanan selama melakukan - pasien mau monitor lokasi dan ketidak
aktivitas nyamanan selama melakukan aktivitas
- lakukan latihan rentan gerak pasif atau aktif - pasien mampu melakukan rentan gerak pasif
- berikan aktivitas distraksi yang memenangkan atau aktif
- anjurkan tirah berbaring - pasien mampu melakukan distraksi yang
- anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap memenangkan
- ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan - Pasien mau melakukan strategi koping untuk
mengurangai kelelahan
 Evaluasi

Hari/tgl/jam No DP SOAP Ttd

12/11/20 D.0001 S: Pasien mengatakan sesak berkurang, napas lebih ringan, sudah bisa mengeluarkan
dahak, batuk sudah jarang.
J:08.00 O: pasien terlihat tidak sesak, napas normal dengan respirasi 20x/m, mudah
mengeluarkan sekret, ada batuk namun jarang sekali.

A: Bersihan jalan nafas (18)

I S Sa T
n a at ar
d a ini g
i t et
k d
a i
t k
o a
r ji
Batuk efekt 4 1 1
if
dispnea 2 4 4
Frekuensi n 2 5 5
afas
P: intervensi di hentikan

12/11/20 (D.0077) S: Pasien mengatakan nyeri otot dan nyeri sendi sudah berkurang
J:08.00
O: pasien sudah merasa nyaman tiap kali mencoba untuk beristirahat,
 gelisa berkurang, dan dipsneu berkurang

A: Tingkat nyeri (145)

I S S T
n a a a
d a a r
i t t g
k i e
a d n t
t i i
o k
r a
P: - melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk meredakan nyeri
j
i
3 12/11/205 (D.0056) S: Pasien mengatakan sesak dapat dikontrol karena pembatasan aktivitas yang dilakukan
Keluhan ny 2
untuk istirahat,
eri J:08.00 O: pasien masih terbaring di tempat tidur dan terlihat sesak dapat dikontrol/berkurang.
Meringis 2 3 4
Kesulitan ti 2 4 4 A: Toleransi aktivitas (149)
dur
I S S T
n a a a
d a a r
i t t g
k e
a d i t
t i n
o k i
r a
j
i
 Frekuensi 2 3 4
nadi
Saturasi 2 3 4
oksigen
Dispnea 2 3 4
saat
melakukan
aktifitas
P: - pasien mampu melakukan rentan gerak pasif atau aktif
- pasien mampu melakukan distraksi yang memenangkan