DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL

STATUS RAWAT JALAN UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU

Jln. Bukit Sitanjung No. 44 Tlp : (0283)3466776, Lebaksiu Lor, Kec. Lebaksiu
Tgl : .......................
No RM
......

Nama : L / P
Tgl Lahir / Umur : KK
Alamat : Desa RT/RW No. BPJS

Jam Periksa :
Anamnesa Resume
Keluhan Utama :
Riw. Peny. Sekarang :

Diagnosa Sementara
Riw. Pengobatan :
Catatan ( Riw. Peny dahulu, Imunisasi, Alergi, Ling)

Rencana Penatalaksana
Pemeriksaan Fisik
BB : kg TD : mmHg SB : C
TB : cm N : x/menit R: x/menit Pengobatan
Kepala : R/

Toraks :

Abdomen : Penkes

Ekstremitas :

Genitalia :
Pemeriksaan Gigi Menyatakan,
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Saya telah bersedia untuk TTD
V IV III II I I II III IV V dilakukan pelayanan
V IV III II I I II III IV V kesehatan oleh nakes
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Puskesmas Lebaksiu.
Keterangan Jam Selesai
Nama Pemeriksa :

Pemeriksaan Penunjang Jabatan : TTD