FORM.

PENDATAAN SASARAN VAKSINASI COVID - 19

KABUPATEN TEGAL
NAMA INSTANSI : SD NEGERI YAMANSARI 01

NO NIK NAMA JENIS TGL LAHIR JENIS INSTANSI PEKERJAAN ALAMAT INSTANSI NO HP
KELAMIN PEKERJAAN PEKERJAAN

1 3328065912620006 SITI LAELA P 19/09/1961 ASN SDN Yamansari 01 Jl. Raya Barat Yamansari 081329741782

2 3328065607610004 KARTIYAH P 16/07/1961 ASN SDN Yamansari 01 Jl. Raya Barat Yamansari 085728128408

3 3328066804690002 MUZAYANAH P 28/04/1969 ASN SDN Yamansari 01 Jl. Raya Barat Yamansari 081911575850

4 3328066504900002 EKA RIZQI FITRIA P 25/04/1990 ASN SDN Yamansari 01 Jl. Raya Barat Yamansari 085741154499

5 3274024808980001 MUTIARA AYU LESTARI P 08/08/1998 ASN SDN Yamansari 01 Jl. Raya Barat Yamansari 08156429149

6 3328065601700002 CHOMISAH P 16/01/1969 Honorer SDN Yamansari 01 Jl. Raya Barat Yamansari 085642491611

7 3328061401860003 ALI KHAFIDIN S. L 14/01/1986 Honorer SDN Yamansari 01 Jl. Raya Barat Yamansari 087830064700

8 3328090910870003 MISBAH DIMYATI L 09/10/1987 Honorer SDN Yamansari 01 Jl. Raya Barat Yamansari 085742358494

9 3328061403940003 MUBAROK L 04/08/1994 Honorer SDN Yamansari 01 Jl. Raya Barat Yamansari 089688041538

10 3328185302830001 LUCIANA DEWI K. P 13/02/1983 Honorer SDN Yamansari 01 Jl. Raya Barat Yamansari 081329965193

11 3328105002910005 TENTI WAHYUNINGSIH P 10/02/1991 Honorer SDN Yamansari 01 Jl. Raya Barat Yamansari 089508329771

12 3328061707840006 M. IMAM SAFRUDIN L 17/07/1984 Honorer SDN Yamansari 01 Jl. Raya Barat Yamansari 081393624275
 KOMORBID ATAU PENYAKIT BAWAAN (diisi :1(jika ya), 0 (jika tidak ) )

NO BPJS ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP PENYINTAS/

PERNAH HAMIL/
POSITIV MENYUSUI HIPERTENSI DIABETES JANTUNG KOLESTEROL TBC HIV/AIDS LAIN-LAIN
COVID

0000079492522 Lebaksiu Lor RT 01 RW 02, Kec. 0 0 1 1 0 1 0 0 0

Lebaksiu
0000079413265 Jl. Raya Durensawit RT 01 RW 05 0 0 0 0 0 0 0 0 Vertigo
Kesuben, Kec. Lebaksiu
0000079472586 Yamansari RT 04 RW 04, Kec. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lebaksiu
0001625108387 Jl. Darul Khasanah RT 01 RW 08 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tegalandong, Kec. Lebaksiu
0001778329023 Kp. Sitimulya Gg. Setia RT 04 RW 04 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kel. Kesepuhan Kota Cirebon
19023885510 (BPJS Yamansari, RT 02 RW 04, Kec. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ketenagakerjaan) Lebaksiu
0002068482262 Dukuhlo RT 03 RW 05, Kec. Lebaksiu 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0001426037354 Yamansari RT 03 RW 01, Kec. 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lebaksiu
0002577943124 Dk. Kalimiring RT 01 RW 01 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Yamansari, Kec. Lebaksiu
0000193866895 Kendalserut RT 05 RW 01, Kec. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pangkah
0002304187637 Jl. KH. Ahmad Dahlan C.24 RT 02 RW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
02, Kec. Slawi Kulon
0000625040458 Kajen RT 01 RW 08, Kec. Lebaksiu 0 0 0 0 0 0 0 0 0