FORM.

PENDATAAN SASARAN VAKSINASI COVID-19

KABUPATEN TEGAL
NAMA INSTANSI : PEMERINTAH DESA JATIMULYA KECAMATAN LEBAKSIU KABUPATEN TEGAL

KOMORBID ATAU PENYAKIT BAWAAN (diisi : 1 (jika ya), 0 (jika tidak)

NO NIK NAMA JENIS TGL LAHIR JENIS PEKERJAAN INSTANSI PEKERJAAN ALAMAT INSTANSI PEKERJAAN NO HP NO BPJS
ALAMAT LENGKAP
PENYINTAS /
KELAMIN SESUAI KTP PERNAH POSITIVE HAMIL / HIPERTENSI DIABETES JANTUNG KOLESTEROL TBC HIV/AIDS LAIN-LAIN
MENYUSUI
Covid

1 3328061202620002 MUALIM L TEGAL, 12-02-1962 KEPALA DESA PEMERINTAH DESA JATIMULYADESA JATIMULYA RT 005 RW 001 085741110714 0000079572475 JATIMULYA RT 003 RW 001 0 0 0 1 0 0 0 0 1

2 3328061909780001 HARI WIBOWO L TEGAL, 19-09-1978 SEKRETARIS DESA PEMERINTAH DESA JATIMULYADESA JATIMULYA RT 005 RW 001 082325849448 0001262558136 JATIMULYA RT 003 RW 003 0 0 0 0 1 0 0 0 0

3 3328060908730002 MUSLIKHUN L TEGAL, 09-08-1973 KASI PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA JATIMULYADESA JATIMULYA RT 005 RW 001 08812449127 0001814676862 JATIMULYA RT 005 RW 001 0 0 1 0 0 0 0 0 0

4 3328060910750006 ARIADI PRIHENDRATNO L TEGAL, 09-10-1975 KASI KESEJAHTERAAN PEMERINTAH DESA JATIMULYADESA JATIMULYA RT 005 RW 001 082323663168 0000627671812 JATIMULYA RT 004 RW 002 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 3328062307660001 NUR AHMAD L TEGAL, 23-07-1966 KASI PELAYANAN PEMERINTAH DESA JATIMULYADESA JATIMULYA RT 005 RW 001 085214962736 0001977250645 JATIMULYA RT 002 RW 001 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 3328061306720005 HASAN BISRI L TEGAL, 13-06-1972 KAUR KEUANGAN PEMERINTAH DESA JATIMULYADESA JATIMULYA RT 005 RW 001 085786346348 0001863981461 JATIMULYA RT 003 RW 002 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 3328062605680003 SYAMSUL MAARIP L TEGAL, 26-05-1968 KAUR TU DAN UMUM PEMERINTAH DESA JATIMULYADESA JATIMULYA RT 005 RW 001 085325290653 0002263809813 JATIMULYA RT 003 RW 005 0 0 1 0 1 0 0 0 0

8 3328065005950001 RINI MUZIYANAH P TEGAL, 10-05-1995 KAUR PERENCANAAN PEMERINTAH DESA JATIMULYADESA JATIMULYA RT 005 RW 001 082322410760 0002481835858 JATIMULYA RT 005 RW 006 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JATIMULYA, 15 FEBRUARI 2021

KEPALA DESA JATIMULYA

MUALIM