O D P (ORANG DALAM PEMANTAUAN)

Alamat

Jenis
Total Harian Tgl Pelaporan Nama Umur Kelamin RT RW Desa
a b c d e f g h i

diisi
umur
di isi dlm
nomor tahun
urut diisi tanggal (tanpa
di isi nomor urut harian pelaporan diisi nama satuan) diisi L/P diisi RT diisi RW di isi nama desa

di isi Pusk di isi Pusk di isi Pusk di isi Pusk di isi Puskdi isi Puskdi isi Puskdi isi Pusk di isi Pusk
2020-11-12 A. Sarmidi 63 L 5 8 Timbangreja
Maryati 47 P 1 8 Lebaksiu Lor
M. Zabran Abrisam Arivi 2 L 1 2 Danawarih
Rizki Wahyu P 33 L 1 2 Danawarih
Zaidan Althaf Purnomo 7 L 1 2 Danawarih
Fasikha 50 P 1 2 Danawarih
Alamat Riwayat Bepergian

Wilayah Tanggal
Kddesa Kecamatan KdKec Puskesmas No. Telp/HP Tanggal Pergi Tujuan Pulang
j k l m n o p q

diisi
dengan
kode
diisi dengan master
kode master kecamata diisi tgl diisi tujuan
desa di isi nama kecamatan n di isi nama puskesmas
di isi nomor telepon bepergian bepergian diisi tgl pulang

di isi Pusk di isi Pusk di isi Pusk di isi Pusk di isi Pusk di isi Pusk di isi Pusk di isi Pusk
Lebaksiu Lebaksiu
Lebaksiu Lebaksiu
Balapulang Lebaksiu
Balapulang Lebaksiu
Balapulang Lebaksiu
Balapulang Lebaksiu
 Kondisi/Keluhan SWAB

Tanggal Sakit Sesak

Selesai Tenggor
Pemantauan Suhu okan Pilek Demam Batuk Nafas Status Sudah Belum Nunggu Tidak Tanggal Hasil
r s t u v w q y z aa ab ac ad ae

diisi diisi diisi

suhu diisi diisi diisi diisi diisi PP/ODP/ diisi diisi diisi diisi 1(positif
tanpa 1(ya),0( 1(ya),0( 1(ya),0( 1(ya),0( 1(ya),0( OTG/PDP 1(v),0(bl 1(v),0(bl 1(v),0(bla 1(v),0(bl diisi ),0(nega
(kolom q + 14) satuan tidak) tidak) tidak) tidak) tidak) /POSITIF ank/-) ank/-) nk/-) ank/-) tanggal tif)

di isi di isi di isi di isi

oleh oleh di isi oleh oleh di isi oleh oleh
di isi Pusk di isi Puskdi isi Puskdi isi Puskdi isi Puskdi isi Puskdi isi Puskdi isi Pusk dinkes dinkes dinkes dinkes dinkes dinkes
 HASIL SWAB

Tanggal Hasil Tanggal Hasil Tanggal Hasil Tanggal Hasil Hasil Rapid Test Posisi Kode Posisi
af ag ah ai aj ak al am an ao ap

diisi isolasi mandiri/

diisi diisi diisi diisi karantina
1(positif 1(positif 1(positif 1(positif diisi desa/karantina
diisi ),0(nega diisi ),0(nega diisi ),0(nega diisi ),0(nega 1(positif),0(ne komunal/RS
tanggal tif) tanggal tif) tanggal tif) tanggal tif) gatif) sebutkan

di isi di isi di isi di isi

di isi oleh oleh di isi oleh oleh di isi oleh oleh di isi oleh oleh di isi oleh di isi oleh
dinkes dinkes dinkes dinkes dinkes dinkes dinkes dinkes dinkes di isi Pusk dinkes
Riwayat Kontak Keterangan
Erat Komorbid Kondisi Terakhir Lain - lain
aq ar as at

diisi
diisi sesuai sembuh/dirawat/
diagnosa MD/masih
diisi nama pasien penyakit dipantau/selesai diisi sesuai
positif covid komorbid dipantau keperluan

di isi oleh
di isi Pusk dinkes di isi oleh dinkes di isi Pusk