RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122

Telp. (0274) 2653, tax. (027 41 5661 29, tGD : (0274) 370262, E-mail : pkujogia@yahoo.co.id
51
UNIT ll : Jl. Wates Km. 5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarta 55294
Ielp. (0274) 6499704, Fax.(027416495727, IGD: (0274) 6499118, E-mait: pkujogja@yahoo.co.id

20 Shafar 1436 H. / l3 Deseniber 2014 M.

blt,ftt+itl P-t

Nomer : tlLo|KT.7 .3.3 lxlll2} 1 4

Hal : Permohonan Verifikasi Lulusan
Lamp. : I lembar

Kepada Yth.

Kaprodi Keperawatan Poltekkes Depkes RI YK

Jl. Tata Bumi No.3

Yogyakarta 55292

A:; salamual cr i ku m v, r. v, b.

Selrubungan dengarr persyaratan akreditasi RS versi 2012, maka karni mernbutuhkan

verifikasi lulusan yang saat ini bekerja di RS PKU Muharnmadiyah Yogyakarta apakah
mereka benar-benar lulusan dari InstitLrsi Perrdidikan yang Bapak/lbu pirnpin (da{lar narna
terlarnpir).

SelaniLrtnya karri mohon jawaban tertulis dari surat pennohonan ini ditandatangi oleh pe.jabat
yang berwenang dan dapat disampaikan atau dikirimkan ke Bagian SDI (Suniber Daya
lnsani) RS PKU Muharnmadiyah Yogyakarta, Jl.KHA.Dahlan No. 20 Yogyakarta 55294.

Dentikian perrnohonan ini karni sarnpaikan, atas perhatiarr dan keriasaurilltya diucapkan
te rirnal<as ih.

V" uss a I n m u' ctl u i kt t tt t rt r. v, b.

Direktur Utanra.

fu^,"*"^1".{-
dr'. H. .loko N4Lrrdi-ranto" Sp.An
A
\ ll N l. 1167.9 I ()
s

(epat - Mutu -'-Y,udtnttn - flingan - Isfami

Lantp. I'i' .\l(l)l,l{ Df:l)KIrs I{l YK

l),\F'l'All \.,\)1.\

TEMPAT TANGGAL TAHUN

NO NAMA I PENDIDIKAN VERI FI KASI
LAHIR LAHIR LULUS
1 ADY TYAWARMAN MALANG 28-May-12 DIIIKEPERAWATAN 1994

2 ANDIK SUSILOHADI BANTUL O2-F eb-l 4 DIII KEPERAWATAN 1995

3 ANIK NURSETYANINGSIH BANTU L 25-Oct-78 DIII KEPERAWATAN 1999

4 CHOTI MATU L BARIROH,AMK SLEMAN 03-Feb-83 DIII KEPERAWATAN 2005

( MAGELANG l2-May-77 DIII KEPERAWATAN 2002

DWI AGUNG NOFIYANTO

6 DWI MARYANI,AMK KLATE N 05-Jan-84 Dlll KEPERAWATAN 2005

7 ETI DYAH SULISTYAWATI SLEMAN 30-Sep-72 DIII KEPERAWATAN 1994

8 FATIKHAH ZAHRO SLEMAN 04-Apr-73 DIII KEPERAWATAN 1994

o HESTY ATMANASARI,AMK BANTUL 2l -Jul-81 DIII KEPERAWATAN 2008

10 INOVA NOOR EVI,AMK BANTU L 06-Jul-89 DIII KEPERAWATAN 2010

11 KISTI SAMSUNDARI, S.KEP. NS. BANTUL 08-Dec-73 51 KEPER/NERS 1994

T2 MARSIWI TRIASTANTI,AMK KULONPROGO 2l-Mar-89 DIII KEPERAWATAN 20 10

13 MUHAMMAD AMIN ROIS BLORA 12-Jul-80 DIII KEPERAWATAN 2002

14 MUHAMMAD MUNIF BLITAR 04-Oct-75 DIII KEPERAWATAN 2001

15 MUJ IYO,A.AMD. KE P BONOREJO 24-Apr-88 DIII KEPERAWATAN 2009

16 NURUL PUTRI FEBRIANSARI SLEMAN 05-Nov-87 DIII KEPERAWATAN 2008

L7 RABUZAIN PAMEKASAN 1.9120921 DIII KEPERAWATAN 2008

18 RATMINI SLEMAN 01-Jan-69 DIII KEPERAWATAN 1992

19 RENI LATIVA,AMK SLEMAN 05-Aug-88 DIII KEPERAWATAN 2009

20 RETNO WISNU WARDANI NGAWI 23-)ul-87 DIII KEPERAWATAN 2008

2L ROHMIASIH,AMK KULONPROGO 22Jul-90 DIII KEPERAWATAN 20!1

22 RUMING DANINGSIH GROBOGAN 05-Feb-71 DIII KEPERAWATAN 1994

23 SRI WAHYUNI EKASARI BANTUL 20-Jun-88 DIII KEPERAWATAN 2009

l.antp.2*.'\KI']L:l{ l)lrl)l(l:s Itl \ l(

l),\l; l.\lt NA\1..\

TEMPAT TANGGAL TAHUN

NO NAMA PENDIDIKAN VERI FI KASI
LAHIR LAH IR LULUS

24 TRI MINARNI KULONPROGO 23-Feb-BB DIII KEPERAWATAN 2009

25

26
TUTUT SRILINANGKUNG

UMI MARDHIYAH
YOGYAKARTA

KULONPROGO
09-Apr-72

02-J an -85
DIII KEPERAWATAN

DIII KEPERAWATAN
19 94

2005
-l
WAHYUNINGSIH YOGYAKARTA 1B-J ul-78 DIII KEPERAWATAN 19 99
21 I

la WIWIK WIDIYANTI SRAG E N 05-Oct-74 DIII KEPERAWATAN 1995

MALANG 28-May-12 DIII KEPERAWATAN 1994

29 ADY TYAWARMAN

IIUKAN jilia
+ Kolonr verilll<asi cliisi BENz\R jil<n benar lulus:rrr institusi penditlilian dinralisud, diisi

bulian lulusan institusi pendidiknn dintalisud'

( . ... . ..)
@ 1];**T[f$d*!dffiR
Jl. Tatabumi No. 3, Banyuraden,
Gamping, Sl"r",
trttp:llwww.por't-er<iu"[oir."".'o ^ l9;'. I?gv,+arta.
Telp./Fax. (0274) o1t6o1

Nomor : DM.01.04lil /4t q

./ lz}ts
tI
Lap. : - Yogyakarta, Zl lanuari 2Ol5
Perihal : Verifikasi Data Alumni yang
Bekerja
Di RS pKU Muhammadiyah yogyakarta

Kepada

Yth. Direktur Utama RS pKU Muhammadiyah yogyakarta

Di

YOG YA KA RTA

Assalamu'a laikum wr.wb

sehubungan dengan surat saudara Nomor. 292o/Kr.7.3.3/xll/2o14 tertanggal 13 Desember 2ot4

perihal seperti dalam pokok surat tersebut, maka dengan ini kami beritahukan bahwa alumnus yang
,
Saudara Maksud telah terverifikasi di Jurusan lnstitusi kami sesuai permintaan Saudara ( Daftar
Verifikasiterlampir )

Bersama ini pula kami sertakan Form Penelusuran Alffi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta, untuk dapat kiranya diisi oleh alumni yang bersangkutan untuk segera di kirimkan kembali
ke Teom Tmcer Study Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Jl.Tata Bumi No.3
Banyuraden Gamping Sleman Yogyakarta 55293.

Demikian surat balasan kami. kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
kerjasamanya diuca pkan teri makasih.

Wassalamu'alaikum wr. Wb.

 DAFTAR NAMA

NO NAUA TEIIPAT TANGGAL

PEITIDIDIKAN TAHUITI
L.AHIR TAHIR
1llAUy TYAWARiT/{N LUt U_q
VERIFIKASI
__ _ I- rt,Ar.ANG 28-Mei-72 O.III KEPERAWATAN
2 ANDIK SUSILOHADI

3
f *"iri- I 02-Feb-74 D.IIIKEPEMWATAN
1994 BENAR

3HOTIMATUL,O*'AO',
O'A
BANTUL
T;'*=l O.I'I KEPERAWATAN
1995
L_:y1
BE^IAR

k=l
SLEMAN

MAGETANG
D.I'I KEPERAWATAN
L*= BENAR

# )W MARYANI, AMK D.III KEPERAWATAN

Fa.
BENAR
KI.ATEN
7 DYAH SULISYAWATI
SLEMAN
D.III KEPERAWATA
N
L3* I BENAR
8 ETKHAHZAHRO
ft=r:_
).III KEPERAWATAI N
IrsJ
9
SLEMAN M-Apr-73 ).III KEPERAWATA!
,Il;;- BENAR

k;
ATMANASARI, AMK BENAR
BANTUL 27-Jut$7 ).III KEPERAWATAI\ l -.----
INOVA NOOR EVI,
AMK BENAR
BANTUL 0&.Jut€9 I.III KEPERAWATAN
SAMSUNDARI, S.KEP.NS BENAR
BANTUL o9 o"",r, D.IIIKEPERAWA' TAN l

TRIASTANTT, AMK I 1994

MUHAMMADAMIN
ROIS
KULONPROGO
27-ltltar$9
,':.,-:Tr
jl I KEPERAWATI :_J
BENAR

BENAR

I
14t

lNuRuL purRr
AMD.KEP

FEBRnrao"l
BLORA

BONOREJO
l
z+apr-ai1 D.ilt KEPERAWATA
D.ilt KEPERAWATI
tN
ffii+ 2009
BENAR

BENAR
-J
SLETT{AN

t;; RABUZATN - I
I
l- 1l*-"*' I ol'l1ttt11*orot 2008 BENAR
PAMEKASAN
L'-**'t f :ll^:1.^ltl
_-
tY*,_ _-
a:,:ll-l
2008 BENAR

I
SLEMAN 01-Jan€9 D.t,lKEPERAWnrer,r
- 1992 BENAR
*^r*"r.f
]
SLEtttAN
o.,,,
l
Vr\r(UANI
NGAW 23-Jut}l
^."i**oror 2@9 BE'VAR
2C
?,l$i.ayl_,i!
+1"T'1t1o5-- | xurorr*oco 22-Jut-90
J p.ilt 2008 BENAR
21
;;;;, -J
KEPERAWATAN
2011 BENAR

t:1 -
J*rY1c_olrlln.l1
lT,*Iy*,yro^, t ,orrr.-
;;;; - t
J "l,stlyll; __i:
I l--tv- 2GJun{8 D.ilt KEPEMWATAN
t94

;; [*YIY"Y -_ _ -l*.o'*"*
23 r09
*_1 L-'=Y1 23.Feb-88 D.III KEPERAWATAN
*- I servnn
;
rurursRrLrNANGKUNG
l;;*^^_- ;r;;rr-] , vv InnarlllA I
D.III KEPERAWATAN --,:
v
t;;; I

UMI TT4ARDHIYAH
KULONPROGO
jri;;l D.III KEPERAWATAN
19!

200s
J

-T,*J
{$
\N KES}\
S-.vrr,rnlnr*i 20 15
;h\reu#-eperawara n
','g=* -*--'
r l-Ki'iiA
,

i+
d,.h
r'.1Jo"t et l
/,lji;.:;i;'rt)
\"(
-J rr.l ruI')'1 ffi[t?li;ffi!,li?s7
l^0