PENGKAJIAN POST NATAL

Nama Mahasiswa : SYAMSIAH

NIM : 00320005
Tanggal Pengkajian : 01 Februari 2021

A. Identitas Klien

Nama : Ny. I Nama Suami : Tn. E

Umur : 16 Th Umur : 24 Th

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Nelayan

Alamat : TG.unggat Alamat : TG.unggat

No MR : 2301091

Tanggal Masuk : 01 februari 2021

B. Data Umum Kesehatan

Alasan Masuk :
Pasien masuk via UGD dengan keluhan nyeri pinggang rasa mau melahirkan,
keluar lendir bercampur darah
Faktor Pencetus :
Jam 04.00 pasien datang ke IGD dengan G2P0A1 u/k 39-40 minggu ada
lilitan tali pusat dan DJJ 118x/mnt ( fetal distress )
Lamanya Keluhan :
Pasien mulai nyeri pinggang dirasakan 11 jam, keluar lendir bercampur darah
sejak 3 jam

1. Riwayat Keluhan Sekarang

Keluhan Saat ini :
Nyeri pada luka bekas operasi dan ASI sedikit.

1
 Lamanya Keluhan :
Kala 1 : ± 12 jam .
Kala 11 : 15 menit
Kala 111 : 15 menit

Faktor Pencetus
Pasien mengatakan ini operasi yang pertama kali

2. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien tidak mempunyai penyakit Hipertensi dan penyakit DM dan
penyakit berat lainnya

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga pasien, tidak ada yang pernah dilakukan tindakan
operasi

4. Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami menarche pada usia 13 tahun, lama menstruasi 7 hari
dengan siklus 28 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer,
berwarna merah, dengan bau amis.

5. Riwayat Perkawinan
Perkawinan pertama, dengan usia perkawinan 1,5 tahun.

6. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien tidak mengikuti program keluarga berencana.

2
C. Status Obstetri
1. Nifas Hari ke : Pertama

2. Riwayat persalinan yang lalu (Jenis kelamin anak, berat badan lahir,
keadaan BBL):
Pasien belum pernah melahirkan, tapi pernah mengalami keguguran anak
pertama .

3. Komplikasi nifas yang lalu

Tidak ada.

D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Compos Mentis

2. TTV : TD 120/90 mmhg, Nadi 92 x/mnt, Temp 37 °C

RR 20 x/mnt.
3. Kepala
a. Rambut : Kebersihan rambut terjaga.
Kekuatan rambut tidak rontok
Jenis rambut lurus

b. Mata : Sklera tidak ikterik

Konjuntiva tidak anemis
c. Wajah : Tidak ada Cloasma gravidarum
d. Hidung : Hidung bersih,penciuman +
Tidak ada Secret
Tidak ada Polip
Tidak ada sumbatan
e. Mulut : Mulut bersih
Terdapat carries gigi
Tidak terdapat ginggivitis

3
 f. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Tidak terdapat hiperpigmentasi pada kulit

4. Pemeriksaan Thoraks dan Dada

a. Paru
Pengembangan dada simetris dan tidak terdengar suara tambahan.
b. Jantung
Bentuk dada tampak simetris dan bunyi jantung normal
c. Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, puting susu menonjol keluar, Asi sudah
keluar sedikit dan tidak cukup .
Palpasi : Payudara keras, tidak terdapat benjolan.

5. Abdomen
Inspeksi : Tampak luka bekas operasi pada bagian abdomen klien. Klien
mengatakan terkadang merasa nyeri pada bagian luka operasi.
Terkadang klien menunjukkan ekspresi meringis. Hasil
pengkajian nyeri , meliputi:
P= luka jahitan bekas operasi dan sangat dirasakan saat
berjalan
Q= seperti teriris
R= bagian abdomen, tidak menjalar
S= skala 5
T= 1-2 menit Terdapat luka bekas oprasi.
Palpasi : Involusi uterus
 Fundus uteri : 1 jari di bawah
umbilikus
(10 cm dari
simpisis pubis)
 Kontraksi : Kuat
 Posisi : Tengah
 Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih

4
6. Perineum
Kebersihan perineum terjaga.

Lokhea
Lochea rubra,sehari 3 kali ganti pembalut.

Tanda REEDA jika episiotomy

Tidak ada

7. Ekstermitas
Varises : Tidak terdapat varises pada ekstermitas.
Edema : Tidak terdapat edema pada ekstermitas.
Tanda Hoffman:
Reflek Patella : positif/ baik

8. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Aktifitas / istirahat
Pola tidur : Kebiasaan, tidur 6-7 jam, tidak pernah terbangun pada
malam hari.
Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari,
Pola tidur saat ini :
tidur malam hanya sekitar 3-4 jam saja

Sirkulasi
Pasien terpasang infus RL 20tt/m dan tidak sesak ,napas normal
20x/menit, aktivitas masih ditempat tidur.

Eliminasi
Urine : Kebiasaan BAK : 3-5 x/hari
BAK saat ini : terpasang kateter Nyeri / tidak
urine
Fekal : Kebiasaan BAB : 1 x/hari
BAB saat ini : 1x/hari Konstipasi / tidak

5
 Makanan dan cairan
Asupan nutrisi : Sesuai diet MB Nafsu makan : Menurun
Asupan cairan : RL 20 tts/m
Masalah khusus : Tidak ada
Nyeri/ketidaknyaman
Keluhan : Ya / tidak
ketidaknyamanan
Sifat : nyeri saat bergerak dan terbangun saat tengah malam
Lokasi : Luka post op bagian abdomen
Intensitas : Skala 5

9. Adaptasi Psikologis (Bonding dan attachment, fase adaptasi psikologis,

tanda-tanda”blues”)
Adaptasi psikologis : Taking hold
Penerimaan terhadap bayi : Kehadiran bayi sangat diharapkan

10. Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini :

1. IUFD RL drip cyntocinon 20 tt/mt
2. Ceftriaxone 1 gr /12 jam/IV
3. Metronidazole 1 fls /8 jam/ IV
4. Ketorolac 1 amp /8 jam/ IV

11. Pemeriksaan diagnostik

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI

 Leukosit (WBC) 13.500 Ribu / uL 3.8 – 10.6

 Eritrosit (RBC) - Juta / uL 4.4 – 5.9

 Hemoglobin (HGB) 11,8 g/dl 13.2 – 17.3

 Hematokrit (HTC) 43 % 40 – 52

 Trombosit (PLT) 222.000 Ribu / uL 150 – 440

 MCV 88 FI 80 – 100

 MCH 28 Pg 26 – 34

6
  MCHC 36 g/dl 32 – 36

 RDW - < 14

 Golongan darah O

 CT 7.00 Menit

 BT 2.00 Menit

 HBSAG Non Reaktif

 HIV Non Reaktif

12. Kesimpulan
Ny I berusia 16 tahun masuk ke IGD RSUD KOTA TPI pukul
04.00 Wib dengan keluhan sudah ada tanda-tanda mau melahirkan
( kala 1) Dengan diagnosa masuk : G2P0A1, inpartu kala 1 fase laten
,TD 120/90 N; 92 x/I RR 20x/I, VT PEMBUKAAN 5 cm DJJ
118x/mt,TFU 27 cm, dan operasi cito dikamar bedah mulai pukul
04.45 WIB dengan anastesi spinal. Saat ini, Ny. I dirawat di ruang
Cempaka terpasang infus RL 20 tetes per menit. Klien melahirkan
bayi laki-laki dengan BB = 3020 gram, PB = 50 cm, APGAR Score
= Status obstetric klien P0A1H1 Post SCTPP . Keluhan saat ini
adalah Klien mengatakan nyeri pada area post operasi skala 5. Selain
itu, klien juga mengeluh ASI hanya keluar sedikit dan dibantu PASI
susu SGM dan tidak ada alergi susu sapi, klien tampak BAK
menggunakan folley katater. Klien juga mengatakan sering terbangun
tengah malam akibat bayi yang menangis. Klien mengatakan ini
merupakan kelahiran pertama dan klien mengatakan ingin
mengetahui cara merawat bayi yang benar. Dari hasil observasi klien
tampak ngantuk dan klien tampak antusias dalam mencari informasi
terkait perawatan bayi dan cara supaya ASI banyak

ANALISA DATA

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O
01 DS : Nyeri akut Cidera fisik post
operasi SC

7
  Pasien mengatakan
nyeri pada area luka
operasi.
 Pasien mengatakan
nyeri saat bergerak
DO :
 TD 120/70, RR 20
x/I, HR 90 x/mnt, T
36,5,0 oC,
 skala nyeri 5
 pasien tampak
meringis

02 DS : Ketidakefektifa
 Pasien mengatakan ASI n pemberian ASI Suplai ASI yang
sedikit. tidak cukup.
DO :
 Bayi tampak minum
susu menggunakan dot.
 Bayi menangis

03 DS : Defisit kurangnya
 Pasien mengatakan tidak pengetahuan informasi
tahu tentang penyakit tentang
yang diderita penyakit.
DO :
 Pasien tidak bisa
menjelaskan tentang
penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan cidera fisik post op SC

8
 2. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan Suplai ASI yang

tidak cukup

3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari Diagnosa Tujuan/ kriteria hasil Intervensi
tanggal
Senin, DX 1 Setelah perawatan Manajemen Nyeri
27 Januari selama 2x24 jam, nyeri  Lakukan pengkajian
2020 akut klien berkurang dari nyeri secara
skala 5 ke skala 1-2 komprehensif
dengan kriteria hasil:  Observasi adanya
petunjuk nonverbal
Kontrol Nyeri terkait nyeri maupun
 Klien mampu ketidaknyamanan
mengurangi rasa terutama pada pasien
nyeri tanpa analgesik yang tidak dapat
 Klien melaporkan berbicara
perubahan gejala  Evaluasi bersama klien
nyeri efektifitas tindakan
 Klien tidak pengurangan nyeri
menunjukkan tanda yang pernah dilakukan
non verbal terkait sebelumnya jika ada
nyeri  Pilih dan
implementasikan
Tingkat Nyeri tindakan yang beragam
 Klien mengatakan seperti farmakologis
rasa nyeri telah dan non farmakolois
berkurang untuk memfasilitasi
Tanda-tanda vital penurunan nyeri
dalam rentang  Ajarkan prinsip-prinsip
normal. manajemen nyeri
 Ajarkan penggunaan
teknik
nonfarmakologis
seperti relaksasi nafas
dalam, aplikasi
panas/dingin dan
pijatan jika
memungkinkan.

9
  Kolaborasikan dengan
tim kesehatan unntuk
menggunakan teknik
farmakologi jika
diperlukan
 Evaluasi keefektifan
dari tindakan
pengontrol nyeri
selama pengkajian
nyeri dilakukan
Selasa, DX 2 Setelah dilakukan Konseling laktasi
02 perawatan 2x24 jam  Berikan informasi
Februari ketidakefektifan mengenai manfaat
2021 pemberian ASI teratasi menyusui baik fisilogis
dengan kriteria hasil maupun psikologis
Keberhasilan menyusui :  Jelaskan tanda bahwa bayi
maternal membutuhkan makan,
 Posisi nyaman selama misalnya refleks rooting
menyusui  Instruksikan bayi untuk
 Menghindari melakukan perawatan
penggunaan putting puting susu
buatan/dot  Monitori nyeri pada
 Penyapihan menyusui payudara
 Mengenali isyarat  Dukung pemilihan
untuk penyapihan pengeluaran ASI dengan
 Ibu bebas dari pemompaan ASI dengan
mastitis pompa listrik atau non
 Puas dengan proses listrik
penyapihan Pengajaran : nutrisi 0-3
bulan
 Anjurkan pasien untuk
memberikan ASI selama 6
bulan atau susu formula
jika ASI tidak cukup
 Intruksikan orang tua
membatasi intake air ½
sampa 1 ons pada satu
waktu, 4 ons setiap hari
Pemberian makan dengan
cangkir : bayi baru lahir
 Tentukan keadaan bayi
baru lahir sebelum
memberi makan
 Pegang bayi baru lahir
yang dibedong dengan

10
 tegak atau atau semi tegak
sambil menyokong bagian
belakang (punggung) bayi
baru lahir, leher dan kepala
 Pertahankan bayi dengan
sendok ke bibir bayi
mendatar sedikit dibibir
bawah dengan tepi sendok
yang menyentuh bagian
luar bibir atas
 Sentuhkan sendok hingga
susu menyentuh bibir bayi
 Monitor aliran susu
 Sendawakan bayi selama
dan setelah memberi
makan
Rabu, 03 DX 3 Setelah dilakukan  Berikan informasi yang
Februari tindakan keperawatan berhubungan dengan
2021 selama 1x30 menit perubahan fisiologis dan
diharapkan klien dapat psikologis yang normal
memahami tentang berkenaan dengan
penyakitnya dengan kelahiran sesar dan
kriteria hasil kebutuhan berkenaan
pengetahuan meningkat dengan periode
pascapartum
 Diskusikan rencana-
rencana untuk
penatalaksanaan dirumah :
membantu pekerjaan
rumah, susunan fisik
rumah,pengaturan tidur
bayi
 Berikan atau kuatkan
informasi yang
berhubungan dengan
pemeriksaan pascapartum
lanjutan.

11
 CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Diagnosa
NO Hari/Tanggal Implementasi
Keperawatan
1 Senin,/ 01 Nyeri akut Pukul 13.30 WIB
Februari 2021 berhubungan  Melakukan pengkajian
dengan cidera fisik nyeri secara komprehensif
post op SC Hasil: Klien mengatakan
nyeri pada area post operasi
- P: luka jahitan post
operasi dan sangat
dirasakan saat berjalan
- Q: seperti teriris
- R: bagian abdomen,
tidak menjalar
- S: 5
T: 1-2 menit
 Mengajarkan klien teknik
non-farmakologis
(relaksasi nafas dalam)
Hasil: Klien mampu
mengikuti instruksi
Pukul 14.00
Evaluasi Paraf
Pukul 17.00
S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang
- Klien melaporkan perubahan gejala nyeri
O:
 TTV dalam batas normal
 Tidak ada ekspresi meringis
 Klien mampu menggunakan teknik
relaksasi napas dalam
 Nyeri skala 3
A: Nyeri akut belum teratasi
P:
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
- Observasi adanya petunjuk nonverbal
terkait nyeri maupun ketidak nyamanan
- Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV

 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 120/80 mmHg
S: 36.7oC
N: 88 x/menit

12
 P: 20 x/menit
Pukul 16.00
Pemberian inj ketorolac
30mg/iv/8jam
2 Selasa / Ketidakefektifan Pukul 14.30 Pukul 17.00
02 Februari pemberian ASI  Mengevaluasi tentang S:
2021 berhubungan cara pemberian PASI  klien mengatakan ASI lancar tapi bayi
dengan Suplai ASI melalui cangkir menolak untuk menyusu secara langsung
yang tidak cukup Hasil : orang tua telah  klien mengatakan kadang posisi tidak
mampu memberikan nyaman saat pemberian ASI
makanan melalui  klien mengatakan tidak menggunakan
cangkir dengan sendok puting buatan/dot saat pemberian ASI
Pukul 15.00  klien mengatakan mengenali isyarat
 Mengajarkan nutrisi : untuk penyapihan
0-3 bulan
Hasil : klien paham O:
tentang nutrisi pada  Puting susu ibu inverted
bayi umur 0-3 bulan  Klien bebas dari mastitis
dan berencana
memberikan ASI A : ketidakefektifan pemberian ASI belum
eksklusif sampai umur teratasi
6 bulan
pukul 15.30
 mengajarkan klien P:
untuk melakukan  Mengevaluasi pengajaran nutrisi : 0-3
perawatan puting susu bulan
hasil : orang tua bisa  Mengajarkan perawatan puting susu
melakukan perawatan
puting susu

13
 Pukul 16.00
 Mengevaluasi orang
tua dalam
menyendawakan bayi
setelah minum susu
Hasil: keluarga
menyendawakan anak
setelah bayi minum
susu
Pukul 16.10
 mengevaluasi tanda
bahwa bayi
membutuhkan makan,
misalnya refleks
rooting
Hasil : orang tua
mengetahui tanda
bahwa bayi
membutuhkan makan

3 Rabu/ 03 Defisit pengetahuan Pukul 13.30 Pukul 17.00

Februari 2021 berhubungan  Berikan informasi yang S :
dengan kurangnya berhubungan dengan  Klien mengatakan mengerti tentang
informasi tentang perubahan fisiologis dan kondisinya dan penyakitnya saat ini
penyakit. psikologis yang normal  Klien mengatakan mengerti tentang
berkenaan dengan perawatan dirumah
kelahiran sesar dan  Klien mengatakan mengerti dan akan
kebutuhan berkenaan kontrol sesuai dengan anjuran

14
 dengan periode
pascapartum O:
Hasil : klien mengatakan  Klien terlihat mengerti tentang apa
mengerti tentang yang telah dijelaskan perawat
kondisinya dan
penyakitnya saat ini A : Defisit pengetahuan teratasi

Pukul 16.20 P:
 Diskusikan rencana-  Berikan leaflet atau lembar edukasi
rencana untuk perawatan dirumah
penatalaksanaan dirumah :
membantu pekerjaan
rumah, susunan fisik
rumah,pengaturan tidur
bayi
Hasil : klien mengatakan
mengerti tentang perawatan
dirumah

Pukul 16.40
 Berikan atau kuatkan
informasi yang
berhubungan dengan
pemeriksaan pascapartum
lanjutan.
Hasil : klien mengatakan
mengerti dan akan control
sesuai dengan anjuran

15
16