SURAT PERNYATAAN

TERDAMPAK COVID-19

Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah mahasiswa Universitas AMIKOM

Yogyakarta dengan:
Nama :
No HP :
Nim :
Nik :
Jurusan/Fakultas :
Semester :
Nama Orang tua/Wali :
Nik Orang tua/Wali :
No HP Orang tua/Wali :
Pekerjaan Orang tua/Wali Bapak :
Pekerjaan Orang tua/Wali Ibu :
Penghasilan Orang tua/Wali (Gabungan Bapak & Ibu):
Sebelum Covid-19 :
Terdampak Covid-19 :
Dengan ini menyatakan kami mengalami kendala dalam pembayaran semester GENAP
2020/2021 akibat terdampak pandemik Covid-19. Apabila ditemukan pemalsuan data dan
informasi dikemudian hari kami siap menerima konsekuensi yang telah ditetapkan baik dari
Universitas AMIKOM Yogyakarta dan Kemendikbud. Atas perhatian dan kerjasama Bapak
kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh

Yang membuat pernyataan, Mengetahui,

Materai 10000

Nama Lengkap Nama Orang Tua

Mengetahui,

Cap + ttd

Nama RT SETEMPAT
No HP.