Nama : Ny.

B
DISCHARGE PLANNING No.RM/Reg : 0001234

PASIEN PULANG Tanggal Lahir / Umur : 02 Sept 1984 /

36th

Dokter yang merawat : 1.Diagnosa Medis Saat Pulang : pendarahan antepartum dengan indikasi
plasenta Previa
2. Tanggal Kontrol : 12/11/2020
3. Tempat Kontrol : RS Mulia Sejahtera
Status Pulang :
Sembuh/Atas Izin Dokter Pulang atas permintaan sendiri Pindah Ke Rs lain/Rujuk, sebutkan :…….
Keadaan umum pasien saat pulang : Pendarahan pasien sudah berhenti, hasil Lab Koagulan yaitu Hb : 10,0
g/dl, Ht : 70%, dan Leukosit : 6.500/uL , kondisi kandungan dipertahankan, janin sehat

Kesadaran : composmentis BB: 75 kg; TD : 120/80 mmHg; N : 80x/mnt; RR : 20x/mnt; S : 36.5°C

Obat-obatan yang dibawa pulang:

Nama Obat Jumlah Dosis Waktu Cara Pemberian

Folamil Genio 30 Kapsul 1 1x1 oral
Kapsul
Sangobion 1 strip 50 gram 1x1 oral

Aturan Diet :

Pelayanan Kesehatan Lanjutan: RS Puskesmas …………….

Alat Medik yang terpasang saat pulang:

Tidak Ada Infus Kateter NGT Oksigen Lain-lain,sebutkan…..

Hasil Pemeriksaan yang dibawa pulang:

hasil lab darah lengkap

hasil lab bilirubin bayi

Surat Keterangan yang dibawa pulang:

Surat Istirahat Resume Medis Surat Rujukan Surat Bukti Administrasi Lain-lain..

Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan :

Ya / Tidak jika ya, sebutkan : Kursi Roda

Masalah perawatan diri pasca pemulangan :

Mandi Berjalan Pemberian Obat Berpakaian Perawatan Luka

Orang yang membantu perawatan setelah dirumah: suami dan ibu pasien

(Hidup sendiri/tempat tinggal tidak diketahui)

Tempat Perawatan setelah pulang dari rumah sakit:

Rumah Panti Sosial/rehabilitasi RS Lain-lain,…………..

Penyuluhan/pendidikan kesehatan yang diberikan:

- edukasi nutrisi ibu hamil anemia

- edukasi perawatan kehamilan

- edukasi terapi relaksasi nafas dalam

Jakarta, 12 November 2020

Pasien/Keluarga Perawat

(Ny. B) (Meriam Rothchild.)