LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL CARE

KEPERAWATAN KOMUNITAS

Disusun oleh :

NAMA : KUSNUL IRFANI

NPM : 2020207209177

PROGRAM STUDI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH PRING SEWU

PROVINSI LAMPUNG

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL CARE

A. PENGERTIAN
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul pengeluaaaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Sulaiman Sastrawinata.2003)
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (Janin turi)
yang dapat hidup di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan
lain.

Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi
pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai
adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika
kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).

B. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PERSALINAN

Faktor yang mempengaruhi proses persalinan adalah sebagai
berikut:
1) Teori penurunan hormon progesteron
Progresteron memimbulkan relasasi otot rahim, sebaiknya estrogen
meninggikan korontan otot rahim, selama kehamilah terdaoat
keseimbangan antara kadar progrestron dan estrogen di dalam darah.
Tetapi pada akhir kehamilan ladar progresteron menurun sehingga
menimbulkan his.

2) Teori Oxytocin
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah oleh karena itu
yimbul kontraksi otot rahim.
3) Teori plasenta menjadi tua
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen
dan progresteron yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah.
Hal ini akan menimbulkan hci

4) Teori prostaglandin
Teori prograsldin dihasilkam oleh decitius menimbulkan kontraksi
miometium pada setiap umur kehamilan.

5) Teori distensi rahim

Rahim yang besar dan teregang yang menyebabkan ishemia otot
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteri plasenta.

6) Pengaruh janin
Tirpofist dan supra renal janin memegang peranan oleh karena
pada anenchepalus kehamilan sering lama dari biasanya.

7) Teori Iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini
digeser dan ditahan, misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan
his.

C. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PERSALINAN

Faktor yang mempengaruhi proses persalinan adalah sebagai
berikut:
1) Passanger (penumpang)
Passanger atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan
akibat interansi beberapa faktor, yakni ukuran kepala janin., presentasi,
letak, sikap, dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melewati jalan
akhir, maka plasenta juga dianggap sebagian bagian passanger yang
menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan
pada kehamilan normal (Jumarah et,al.2009).

2) Passangeway (Jalan lahir)

Jalan lahir terdiri pannggul ibu yakni bagian tulang padat. Dasar
panggul vagina dan introitus (lubang luar vagina) lapisan-lapisan otot
dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi meskipun itu jaringan lunak,
tapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus
berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku. Oleh
karena itu ukuran dan bentuk panggul perlu diperhatikan sebelum
persalinan dimulai. (Jumarah et,al.2009).

3) Power (Kekuatan)
Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his
kontrasi otot-otot perut, kontraksi diafragma fan aksi dari ligamen.
Kekuatan primer yang diperkukan dalam persalinan adalah his yaitu
kontraksi otot-otot rahim sedangkan sebagai kekuatan sekundernya
adalah tenaga meneran ibu.

4) Position (posisi)
Posisi ibu mempenaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan
menurut metzack, dkk tahaun 1991 dalam bobak (2012) mengubah posisi
membuat rasa letih hilamh, memberi rasa nyaman dan memperbaiki
sirkulasi. Posisi yang baik dalam persalinan yaitu posisi tegak yang
meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk dan jongkok.

5) Psycholigic respons (psikologi)

Faktor psikologi meliputi hal-hal berikut : melibatkan psikologi ibu,
emosi persiapan intelektual. Pengalaman melahirkan bagi
sebelumnya,keberadaab adat dukungan dari orang terdekat pada
kehidupan ibu (rohani et,al 2011)

D. TUJUAN PERAWATAN INTRANATAL

 Perawatan Intrapartum
- Perawatan intrapartum berlangsung dari mulainya kontraksi yang
menyebabkan dilatasi serviks hingga 1 sampai 4 jam pertama setelah
kelahiran bayi dan plasenta.
- Perawatan intrapartum mengau pada pelayanan medis dan
keperawatan yang diberikan pada wanita hamil dan keluarganya
selama persalinan dan melahirkan.
 Tujuan perawatan intrapartum
1) Meningkatkan kesejahteraan fisik dan emosional ibu dan bayinya.
2) Menyatukan konsep perawatan yang berpusat pada keluarga ke
dalam pengalaman persalinan dan melahirkan
3) Meningkatkan jalan lahir / lingkungan yang aman bagi ibu dan bayi
4) Meminimalkan resiko pada ibu dan bayi
5) Meningkatkan hasil kesehatan yang baik dan pengalaman yang positif
6) Meningkatkan perilaku koping ibu
7) Mendukung ibu dan keluarganya melewati pengalaman persalinan
dan melahirkan
8) Memenuhi keinginan dan pilihan ibu selama persalinan, ketika
memungkinkan
9) Memberikan tindakan rasa nyaman dan meredakan nyeri jika perlu
10)Memberikan ketenangan dan informasi, yang disertai dengan
perhatian terhadap kebutuhan budaya ibu dan keluarga

E. FASE PERSALINAN

1. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan
pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka
karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering,
makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak
daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa
dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya
pecah spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung
sekitar 8 jam.
 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
  Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai
9 cm.
 Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai
lengkap (+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical
effacement) pada primigravida dan multipara :
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu
sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks
telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung
terjadi proses penipisan dan pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu
daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium
internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium
tampak berbentuk seperti garis lebar).
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan
multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada
fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.
Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus
meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60
mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks
terbuka sampai lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat
mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis
servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat
pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks
menipis dan mendatar.
  Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan
menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan
ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi
dan durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam
selama persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau
ada disebelah kiri garis waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam
selama persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah
kanan garis waspada).
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

c. Kemajuan pada kondisi ibu.

 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam
keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup
melalui oral atau IV dan berikan analgesik secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi
yang kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari
180 x / menit) curigai adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi
sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

2. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat
bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan
lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan
pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada
primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan
terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan
normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga
meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma,
berusaha untuk mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala II:

a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai
dasar panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan
badan dan anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang
kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus
dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut
dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari
his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan
amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4)
badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala
berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter
suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,
putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis),
membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter
biparietalis.
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput
melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut :
oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai
dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan
posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu
depan dan bahu belakang.
g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan
dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan,
pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

3. KALA III
 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus,
serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-
Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak
sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus
adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan
berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus
setinggi sekitar / di atas pusat.

Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus
menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun
dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif
(manual aid).

4. KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam
setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
  Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi.

F. Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal

a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning

sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan
perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral
atau lateral.
b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi
sakit. Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur
sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi.
c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum
sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan
kepala untuk mengendalikan ekspulsi.
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka
dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan
putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik
curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk
melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr
untuk melahirkan sisa badan bayi.
f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan
menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis
dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.
g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
 Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi
telah berkembang dengan sempurna
 Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada
bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50
cc
  Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera
sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu
besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana
mestinya
i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
 Kateterisasi kandung kemih
 Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

G. KONSEP KEPERAWATAN

1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian
 Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan
 Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan
atau terdiri dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan
 Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
 Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi
informasi.
 Risiko infeksi maternal
 Risiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d Setelah dilakukan 1. Orientasikan klien pada
krisis situasional asuhan keperawatan lingkungan, staf dan
akibat proses selama prosedur
persalinan ……..diharapkan 2. Berikan informasi
 ansietas pasien tentang perubahan
berkurang dengan psikologis dan fisiologis
criteria hasil: pada persalinan.
 TTV dbn 3. Kaji tingkat dan
 Pasien dapat penyebab ansietas.
mengungkapka 4. Pantau tekanan darah
n perasaan dan nadi sesuai
cemasnya. indikasi.
 Lingkungan 5. Anjurkan klien
sekitar pasien mengungkapkan
tenang dan perasaannya.
kondusif 6. Berikan lingkungan
yang tenang dan
nyaman untuk pasien

2. Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji persiapan,tingkat

pengetahuan asuhan keperawatan pengetahuan dan
tentang kemajuan selama….,pengetah harapan klien
persalinan b.d uan pasien tentang 2. Beri informasi dan
kurang mengingat persalinan kemajuan persalinan
informasi yang meningkat dengan normal.
diberikan, kriteria hasil: 3. Demonstrasikan teknik
kesalahan  Pasien dapat pernapasan atau
interpretasi mendemonstrasika relaksasi dengan tepat
informasi. n teknik untuk setiap fase
pernafasan  dan persalinan
posisi yang tepat
untuk fase
persalinan
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Kaji latar belakang
terhadap infeksi asuhan keperawatan budaya klien.
maternal b.d selama….diharapka 2.  Kaji sekresi vagina,
pemeriksaan n infeksi maternal pantau   tanda-tanda
vagina berulang dapat terkontrol vital.
dan kontaminasi dengan criteria hasil: 3. Tekankan pentingnya
fekal.  TTV dbn mencuci tangan yang
 Tidak terdapat baik.
tanda-tanda infeksi 4. Gunakan teknik aseptic
saat pemeriksaan
vagina.
5.  Lakukan perawatan
perineal setelah
eliminasi.

2. KALA I (fase aktif)

a.  Pengkajian
 Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
 Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
 Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi
vertexs.
 Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam
pada primipara).

b. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
 Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
 Keletihan  b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
 Risiko cidera maternal
 Risiko kerusakan gas janin

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan
dengan tekanan selama…..,diharapkan secara verbal dan
mekanik dari nyeri terkontrol nonverbal    
bagian dengan criteria hasil: 2. Pantau dilatasi servik
presentasi.  TTV dbn 3. Pantau tanda vital
 Pasien dapat dan DJJ     
mendemonstrasikan 4. Bantu penggunaan
kontrol nyeri teknik pernapasan
dan relaksasi
 5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6. Gosok punggung,
kaki
7. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
8. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
9. Dukung keputusan
klien menggunakan
obat-obatan/tidak
10.  Berikan  lingkungan
yang tenang
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas
eliminasi urin b.d asuhan keperawatan simpisis pubis
perubahan selama….,diharapkan 2. Monitor  masukan
masukan dan eliminasi urine pasien dan haluaran
kompresi normal dengan kriteria 3. Anjurkan upaya
mekanik kandung hasil: berkemih sedikitnya
kemih.  Cairan seimbang 1-2 jam
 Berkemih teratur 4. Posisikan klien tegak
dan cucurkan air
hangat di atas
perineum
5. Ukur suhu dan nadi,
kaji adanya
peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit
dan membrane
mukosa
3 Keletihan  b.d Setelah diberikan 1. Kaji tanda – tanda
peningkatan asuhan keperawatan vital yaitu nadi dan
kebutuhan energi selama … diharapkan tekanan darah
akibat ibu tidak mengalami 2. Anjurkan untuk
peningkatan keletihan dengan relaksasi dan
metabolisme kriteria hasili: nadi:60- istirahat di antara
sekunder akibat 80x/menit(saat tidak kontraksi
nyeri selama ada his), ibu
3. Sarankan suami
persalinan menyatakan masih
atau keluarga untuk
memiliki cukup tenaga
mendampingi ibu
4. Sarankan keluarga
untuk menawarkan
dan memberikan
minuman atau
makanan kepada
 ibu

4. Risiko cidera Setelah dilakukan 1. Pantau aktivitas

maternal asuhan keperawatan uterus secara
selama….,diharapkan manual
cidera terkontrol 2. Lakukan tirah baring
dengan kriteria hasil: saat persalinan
 TTV dbn menjadi intensif
 Aktivitas uterus baik 3. Hindari meninggikan
 Posisi pasien klien tanpa perhatian
nyaman 4. Tempatkan klien
pada posisi tegak,
miring ke kiri
5. Berikan perawatan
perineal selama 4
jam
6. Pantau suhu dan
nadi
7. Kolaborasi
pemberian antibiotik
(IV)
6 Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi
gas janin keperawatan yang menurunkan
selama….,diharapkan situasi uteri plasenta
janin dalam kondisi 2. Pantau DJJ dengan
baik dengan criteria segera bila pecah
hasil: ketuban 
o   DJJ dbn 3. Instuksikan untuk
o   Presentasi kepala (+)
tirah baring bila
o   Kontraksi uterus
presentasi tidak
teratur
masuk pelvis
4. Pantau turunnya
janin pada jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

3. KALA II
a. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat

 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri /
teknik relaksasi
 Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih
5. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7. Seksualitas
 Servik dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan perdarahan pervagina
 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
3. Risiko kerusakan integritas kulit

c. Intervensi
NO DIAGNOSA NOC NIC
 KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat
tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan
pada bagian selama….,diharapkan 2. Berikan tanda/
presentasi nyeri terkontrol tindakan kenyamanan
dengan kriteria hasil: seperti perawatan
 TTV dbn kulit, mulut, perineal
 Pasien dapat dan alat-alat tenun
mendemostrasikan yang kering
nafas dalam dan 3. Bantu pasien memilih
teknik mengedan posisi yang nyaman
untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
5. Kolaborasi
pemasangan kateter
dan anastesi
2. Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan
jantung b.d asuhan keperawatan darah dan nadi tiap 5
fluktuasi aliran selama…..,diharapka – 15 menit
balik vena n kondisi 2. Anjurkan pasien
cardiovaskuler pasien untuk inhalasi dan
membaik dengan ekhalasi selama
kriteria hasil: upaya mengedan
 TD dan nadi dbn 3. Anjurkan klien /
 Suplay O2 tersedia pasangan memilih
posisi persalinan
yang mengoptimalkan
sirkulasi.
3. Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Bantu klien dan
integritas kulit keperawatan pasangan pada posisi
selama….,diharapkan tepat
integritas kulit 2. Bantu klien sesuai
terkontrol dengan kebutuhan
kriteria hasil: 3. Kolaborasi epiostomi
 Luka perineum garis tengah atau
tertutup (epiostomi) medic lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan
kateterisasi

4. KALA III
a. Pengkajian
 1. Aktivitas / istirahat
 Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal    dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi melambat
3. Makan dan cairan
 Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
2. Risiko kekurangan volume cairan
3. Risiko cidera maternal
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan
trauma jaringan asuhan keperawatan teknik pernapasan
setelah selama…,diharapkan 2. Berikan kompres es
melahirkan nyeri terkontrol pada perineum
dengan criteria hasil: setelah melahirkan
 Pasien dapat 3. Ganti pakaian dan
control nyeri liner basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
1. Risiko Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien
kekurangan asuhan keperawatan untuk mendorong
volume cairan selama….,diharapkan pada kontraksi
cairan seimbang 2. Kaji tanda vital
denngan criteria hasil: setelah pemberian
 TTV dbn oksitosin
  Darah yang 3. Palpasi uterus
keluar ± 200 – 4. Kaji tanda dan gejala
300 cc shock
5. Massase uterus
dengan perlahan
setelah pengeluaran
plasenta
6. Kolaborasi
pemberian cairan
parentral

3. Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus uteri

maternal asuhan keperawatan dan massase dengan
selama….,diharapkan perlahan
cidera terkontrol 2. Kaji irama
dengan criteria hasil: pernafasan
 Plasenta keluar 3. Bersihkan vulva dan
utuh perineum dengan air
  TTV dbn dan larutan antiseptic
4. Kaji perilaku klien
dan perubahan
system saraf pusat
5. Dapatkan sampel
darah tali pusat, kirim
ke laboratorium untuk
menentukan
golongan darah bayi
6. Kolaborasi
pemberian cairan
parenteral

5. KALA IV

a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia,
atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema,
kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran
pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
 3. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau
otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas.
2. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota
keluarga
3. Resiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO KEPERAWAT NOC NIC
AN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat
efek hormone, tindakan keperawatan ketidaknyamanan
trauma,edema selama … diharapkan 2. Beri informasi yang tepat
jaringan, pasien dapat tentang perawatan selama
kelelahan fisik mengontrol nyeri, periode pascapartum
dan psikologis, nyeri berkurang
 ansietas dengan Kriteria hasil : 3. Lakukan tindakan
 Pasien kenyamanan
melaporkan nyeri 4. Anjurkan penggunaan
berkurang teknik relaksasi
 Menunjukkan 5. Beri analgesic sesuai
postur dan kemampuan
ekspresi wajah
rileks
 Pasien merasakan
nyeri berkurang
pada skala nyeri
(0-2)
3. Penurunan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk
koping asuhan keperawatan menggendong,
keluarga b.d selama…..,diharapka menyentuh bayi
transisi/pening n proses keluarga 2. Observasi dan catat
katan anggota baik dengan kriteria interaksi bayi
keluarga hasil: 3.  Anjurkan dan bantu
o  Ada kedekatan ibu pemberian ASI,
dengan bayi
tergantung pada pilihan
klien
2. Resiko Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien pada
kekurangan asuhan keperawatan posisi rekumben
volume cairan selama….,diharapkan 2. Kaji hal yang memperberat
cairan simbang kejadian intrapartal
dengan criteria hasil: 3. Kaji masukan dan haluaran
 TD dbn 4. Perhatikan jenis persalinan
 Jumlah dan warna dan anastesi, kehilangan
lokhea dbn daripada persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
7. Kaji jumlah, warna dan sifat
aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

DAFTAR PUSTAKA
anuaba. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana untuk Pendidikan Bidan. EGC : Jakarta.

Pusdiknakes. 2003. Asuhan Intrapartum. Jakarta. Hlm: 18-21

Sue Moorhead, at all, 2017. Nursing Outcomes Classivication (NOC),

Edisi Bahasa Indonesia. Editor : Intisari Nurjannah, Roxana D.
Tumanggor. Cetakan Asli Dprogramkan dengan RFID

 Sulistyawati, Ari. 2010. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin. Jakarta:

Salemba Medika. Hlm: 41-6

T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru, 2015-2017. Diagnosis

Keperawatan (NANDA). Defenisi dan Klasifikasi, Edisi 10.Penerbit
Buku Kedokteran. Jakarta:EGC