PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat: JL.MT.Haryono,GG.Wiyata 2,Kelurahan Kapuas Kanan Hulu,Kec.Sintang
Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com,Telp(0565)21625,Kode Pos:78614

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN SINTANG

NOMOR : …….TAHUN ..............

TENTANG

………………..........................................................................................
Piramida
di UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN KECAMATAN SINTANG terbalik

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN SINTANG,

Menimbang : a. bahwa ……………………………………........….;

Spasi
1) bahwa ………………………………………….....;
Spasi
a. dan seterusnya..................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………........…..;

Spasi
1. Peraturan Pemerintah……………………………………......;
Spasi
3. dst……………………………………........….........................;
.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : .............................................................................................
Spasi
KESATU : ……………………………………………………………....…...

KEDUA......
1
KEDUA : ………………………………………………………………..…….

KETIGA : Semua biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan

pelaksanaan kegiatan di bebankan pada anggaran yang berlaku
di UPTD Puskesmas Sungai Durian Kabupaten Sintang.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
penetapan ini maka akan di adakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Sintang
pada tanggal .............

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI

DURIAN SINTANG,

NAMA KAPUS
(Huruf Kapital, Tanpa gelar dan tanpa
NIP)

2
Lembar Baru Jika Ada Lampiran
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
SUNGAI DURIAN SINTANG
NOMOR : …..TAHUN...
TENTANG : sama dengan yang di menetapkan

Judul Lampiran

Isi lampiaran...............................................................................
.....................................................................................................

Sintang, ..............................

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN SINTANG,

NAMA KAPUS
NIP.

3
 Judul SOP

No.
: .......... /SOP/ ........
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman : ... /....
UPTD
PUSKESMAS MEYSKE RIMAN MASSANG
Ttd kapus
SUNGAI DURIAN NIP 198495312010012020
SINTANG

.................................................
1. Pengertian

Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam

2. Tujuan
pelaksanaan ..........(isi titik2 sesuai judul)
SK Kepala UPTD Puskesmas Sungai Durian Sintang No.…
3. Kebijakan
ttg…
Tulis pedoman apa yg jadi acuan bias buku bias juga pedoman
4. Referensi
internal pkm miliki, atau permenkes yang ttg pedoman
1.
5. Prosedur/langkah 2.
Dst.........

6. Bagan Alir
( jika diperlukan)
1. Diisi program, layanan yang terkait
7. Unit terkait

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
4
 Alamat: JL.MT.Haryono,GG.Wiyata 2,Kelurahan Kapuas Kanan Hulu,Kec.Sintang
Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com,Telp(0565)21625,Kode Pos:78614

DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT

Hari :.........................................................................

Tanggal : ..........................................................................

Waktu : .......................................................................

Tempat : ................................................................

Acara : ........................................................................

NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
dan
seterusnya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA PEMIMPIN RAPAT

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat: JL.MT.Haryono,GG.Wiyata 2,Kelurahan Kapuas Kanan Hulu,Kec.Sintang
Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com,Telp(0565)21625,Kode Pos:78614

5
 DAFTAR HADIR KEGIATAN PROGRAM
Hari/Tanggal :.........................................................................

Waktu : .......................................................................

Tempat : ........................................................................

Kegiatan/Program : ........................................................................

NO. NAMA UMUR TANDA TANGAN

1.
2.
3.
dan
seterusnya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Durian Sintang,

NAMA KAPUS
PANGKAT
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat: JL.MT.Haryono,GG.Wiyata 2,Kelurahan Kapuas Kanan Hulu,Kec.Sintang
Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com,Telp(0565)21625,Kode Pos:78614

DAFTAR HADIR KEGIATAN / PROGRAM SEKOLAH

Hari / Tanggal : .......................................................................
6
 Waktu : .......................................................................

Nama Sekolah : ........................................................................

Kelas : ........................................................................

Kegiatan/Program : .......................................................................

NO. NAMA
1.
2.
3.
dan
seterusnya.

MENGETAHUI: Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN, Kepala UPTD Puskesmas Sungai Durian Sintang,

NAMA KEPALA SEKOLAH NAMA KAPUS

PANGKAT PANGKAT
NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat: JL.MT.Haryono,GG.Wiyata 2,Kelurahan Kapuas Kanan Hulu,Kec.Sintang
Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com,Telp(0565)21625,Kode Pos:78614

DAFTAR HADIR ABSENSI PEGAWAI

7
 BULAN:

N NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET

P S P S P S P S
O. GOL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KEPALA SUB
BAGIAN TATA
USAHA

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Durian Sintang,

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat: JL.MT.Haryono,GG.Wiyata 2,Kelurahan Kapuas Kanan Hulu,Kec.Sintang
Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com,Telp(0565)21625,Kode Pos:78614

NOTULEN

Rapat/Pertemuan : ….…………………………………..…….…………………

8
 Hari/tanggal : ….…………………………………..…….…………………

Tempat : ….…………………………………..…….…………………

Waktu Panggil rapat : ….…………………………………..…….…………………

Waktu mulai rapat : ….…………………………………..…….…………………

Agenda / Susunan Acara :

1. Pembukaan
2. Materi/agenda :
a.
b.
c.
3. Pembahasan
4. Pembacaan hasil rapat
5. Penutup

Pimpinan Rapat : 1. Ketua :

2. notulen :

Peserta Rapat : Unsur peserta yang hadir (daftar hadir terlampir)

Kegiatan Rapat : isi dan penjelasan rinci sesuai agenda / susunan

acara

Kesimpulan / Rekomendasi : …………………………………..…….…………………

Mengetahui Pemimpin Rapat / Pertemuan

Kepala UPTD Puskesmas……………

NAMA KAPUS NAMA KAPUS

NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat: JL.MT.Haryono,GG.Wiyata 2,Kelurahan Kapuas Kanan Hulu,Kec.Sintang
Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com,Telp(0565)21625,Kode Pos:78614

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : …………………

9
Dasar : ......................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :.......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

2 .Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Untuk : 1..................................................................
2. ................................................................
3. ................................................................

Ditetapkan di …………………..
pada tanggal ……………………..

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Durian Sintang,

NAMA KAPUS
PANGKAT
NIP

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat : Jl. MT. Haryono Gg. Wiyata 2, Kel. Kapuas Kanan Hulu, Kec. Sintang
Email : puskesmassungaidurian@gmail.com, Telp : (0565) 21625,Kode Pos: 78614

Lembar ke : …………………..
Kode No : ...........................
Nomor : ...........................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
10
 1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut

b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4 . M a k s u d

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :Sintang,...............
Pada tanggal :........................
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Durian Sintang,

NAMA KAPUS
PANGKAT
NIP ..................
SPPD No. : ..............................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ..............................
Pada tanggal : ..............................
Ke : ..............................

11
 Selaku pelaksana Teknis kegiatan

II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :...........................

Pada tanggal : ........................................ Ke : ..........................
Kepala Pada tanggal : ...........................
Kepala

III. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ........................................ Ke : .........................
Kepala Pada tanggal : .........................
Kepala

IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ....................................... Ke : .........................
Kepala Pada tanggal : .........................
Kepala

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :.............................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Durian Sintang,

NAMA KAPUS
PANGKAT
NIP ....................

VI. CATATAN LAIN-LAIN

___________________________________________________________________

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat: JL.MT.Haryono,GG.Wiyata 2,Kelurahan Kapuas Kanan Hulu,Kec.Sintang
12
 Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com,Telp(0565)21625,Kode Pos:78614

Sintang.....................................

Kepada

Nomor : ....................... Yth. ............................................

Lampiran : ....................... ...................................................
Perihal : Undangan di -
......................

.......................................................................................................
....................................................................................................

Hari : ................................................

Tanggal : ................................................

Pukul : ................................................

Tempat : ................................................

Acara : ................................................

.......................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................

Jabatan Yang Mengundang,

NAMA ..........................
PANGKAT
NIP.
Tembusan :
1. .................................................
2. ...........................................
(jika ada tembusan)

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat: JL.MT.Haryono,GG.Wiyata 2,Kelurahan Kapuas Kanan Hulu,Kec.Sintang

13
 Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com,Telp(0565)21625,Kode Pos:78614

PENGUMUMAN

NOMOR : ……………

TENTANG

..........................................................................
..........................................................................

.........................................................
........................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................

.............................................................................................................................
....
........................................................................................................................................
.......................................................................................................

.............................................................................................................................
....
........................................................................................................................................
.......................................................................................................

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………

Kepala Puskesmas,

NAMA
PANGKAT
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat: JL.MT.Haryono,GG.Wiyata 2,Kelurahan Kapuas Kanan Hulu,Kec.Sintang
Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com,Telp(0565)21625,Kode Pos:78614

14
 LAPORAN
TENTANG

.............................................................................

I. Pendahuluan.

II. Kegiatan yang dilaksanakan.

III. Hasil yang dicapai.

IV. Kesimpulan dan Saran.

V. Penutup.

Sintang, ....................
Mengetahui: Penanggung Jawab
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Durian, ...................,

NAMA NAMA
PANGKAT PANGKAT
NIP. NIP.

RENCANA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

I. Latar Belakang:
II.Tujuan audit:
III. Lingkup audit:
IV. Objek audit:
15
 V.Jadual dan alokasi waktu
VI. Metoda audit:
VII.Kriteria audit:
VIII.Instrumen audit:

Lampiran:

Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN………………………
UNIT KERJA
MA OK DE
YANG JAN PEB APR MEI JUNI JULI AGT SEP NOP
R T S
DIAUDIT

Tim Audit

Lampiran 2: Rencana audit.

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERI TGL& TGL&

PROSES YANG A YANG MENJADI WAKTU WAKT
DIAUDIT ACUAN AUDIT I U
AUDIT
II

16
 UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERI TGL& TGL&
PROSES YANG A YANG MENJADI WAKTU WAKT
DIAUDIT ACUAN AUDIT I U
AUDIT
II

MENGETAHUI, Sintang, 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT
Kriteria Audit

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:
17
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Penanggung Jawab Manajemen Mutu Kepala UPTD Puskesmas Sungai Durian

Nama Nama
NIP NIP

18
 TEMPLET PEDOMAN MUTU

I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
19
 C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

20
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4.Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
21
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

22
 Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Pengertian
E. Kebijakan
BAB II PENGORGANISASIAN
BAB III KEGIATAN
BAB IV METODE
BAB V PENCATATAN PELAPORAN
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI

23
 FORMAT PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

FORMAT KERANGKA ACUAN KEGIATAN

I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
V. Sasaran
VI. Cara melaksanakan kegiatan
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

24
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat: JL.MT.Haryono,GG.Wiyata 2,Kelurahan Kapuas Kanan Hulu,Kec.Sintang
Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com,Telp(0565)21625,Kode Pos:78614

LEMBAR EKSPEDISI LEPAS SURAT KEDINASAN

UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN SINTANG

TANGGAL NO. DIKIRIM PERIHAL TANGGAL PARAF

SURAT SURAT KEPADA DITERIMA PENERIMA

25
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat:JL.MT.Haryono Gang Wiyata 2, Kel.Kapuas Kanan Hulu, Kecamatan Sintang

Email: Puskesmassungaidurian@gmail.com, Telp.(0565 21625 Kode, Pos :78614

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN SINTANG TAHUN ......

Lokasi
Kegiata Tujua Sasar Target penanggung jadwa
No. volume kegiatan rincian pelaksanan pelaksa biaya
n n an sasaran jawab l
naan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

                     

     
               

                     

Sintang,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas
Sungai Durian Sintang

1
 dr.MEYSKE RIMAN MASSANG

Penata Tingkat I
NIP 198495312010012020

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat:JL.MT.Haryono Gang Wiyata 2, Kel.Kapuas Kanan Hulu, Kecamatan Sintang
Email: Puskesmassungaidurian@gmail.com, Telp.(0565 21625 Kode, Pos :78614

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN SINTANG TAHUN.........

Kebutuha
Target Kebutuha
Upaya Kegiata Tujua sasara Penanggun n Sumber Mitra Waktu Indikator Sumber
No. Sasara n
Kesehatan n n n g Jawab Daya Kerja
n
  Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
1 2 3 4 5   6 7   10 11 12 13

Sintang,
Mengetahui
Pengelola unit / program

NAMA
2
 PANGKAT
NIP……………………………

3
4