SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah merupakan para ahli waris dari pewaris yang
bernama………………………..( alm ), kami masing-masing bernama :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut sebagai ahli waris satu ( ibu )
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut sebagai ahli waris dua (anak )

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut sebagai ahli waris tiga (anak )

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut sebagai ahli waris empat (anak )

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut sebagai ahli waris lima (anak )

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut sebagai ahli waris enam (anak )

Sehubungan dengan terjadinya perselisihan diantara para ahli waris mengenai sebidang tanah beserta
bangunan rumah yang berdiri diatasnya dengan SHM No : ….tanggal….seluas….terletak di
kelurahan….kecamatan….kota Palembang, maka para pewaris membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa para ahli waris tidak akan menjual atau menggadaikan sebidang tanah beserta bangunan
rumah yang berdiri diatasnya dengan SHM No : ….tanggal….seluas….terletak di
kelurahan….kecamatan….kota Palembang ;

1
 2. Bahwa ahli waris 2 ( dua ) sampai ahli waris 6 ( enam ) memberikan kuasa kepada ahli waris 1
( satu ) untuk menyimpan/memegang sertifikat sebidang tanah beserta bangunan rumah yang
berdiri diatasnya dengan SHM No : ….tanggal….seluas….terletak di
kelurahan….kecamatan….kota Palembang ;

3. Bahwa apabila dikemudian hari salah ahli ewaris menjual dan atau menggadaikan sebidang
tanah beserta bangunan rumah yang berdiri diatasnya dengan SHM No :
….tanggal….seluas….terletak di kelurahan….kecamatan….kota Palembang dengan cara melawan
hukum dengan melanggar ketentuan pasal 367 ayat ( 2 ) KUHP tentang pencurian dalam
keluarga, maka bersedia mempertanggung jawabkan perbuatannya berdasarkan ketentuan
hukum dan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dan atau
tekanan dari pihak lain namun atas dasar kemauan dan kesadaran hati masing-masing pihak.

Palembang,
2021

Ahli waris 1 ( satu )

(…………….……………………….)

Ahli waris 2 ( dua )

(…………….……………………….)

Ahli waris 3 ( tiga )

(…………….……………………….)

Ahli waris 4 ( empat )

(…………….……………………….)

Ahli waris 5 ( lima )

2
 (…………….……………………….)

Ahli waris 6 ( enam )

(…………….……………………….)

Saksi-saksi :

1. ………………………………………..

2. ………………………………………..