C.
RENCANA KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif (D.0001)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
jam maka bersihan jalan nafas
tidak efektif teratasi dengan
kriteria hasil :
 Produksi sputum
menurun (5)
 Wheezing menurun (5)
 Dispnea menurun (5)
 Frekuensi napas membaik
(5)
 Pola nafas membaik (5)
Latihan Btuk efektif
Observasi
 Monitor tanda dan
gejala infeksi saluran
nafas
 Monitor input dan
output cairan ( mis.
Jumlah dan
karakteristik )
Terapeutik
 Atur posisi semi-
fowler atau fowler
Manajemen Jalan
Nafas
Observasi
 Monitor posisi selang
endotraceal (EET),
terutama setelah
mengubah posisi
Terapeutik
 Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik jika diperlukan
(bukan secara
berkala/rutin)
 Ganti fiksasi EET
setiap 24 jam
  Lakukan perawatan
mulut (mis. Dengan
sikat gigi, kasa,
plembab bbir)

Pemantaun Respirasi

Observasi
 Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya nafas
 Monitor pola nafas
(seperti bradipnea.
Takipnea,
hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-
Stoke,Biot, atasik)
 Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
 Auskultasi bunyi
nafas
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor nilai AGD


2. Resiko Infeksi (D.0142) Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi
keperawatan selama 3 x.24 Observasi
jam diharapkan dapat  Monitor tanda dan
mengatasi Resiko Infeksi gejela infeksi local
dengan kriteria hasil: dan sitemik
Tingkat infeksi Terapeutik
  Kebersihan tangan  Batasi jumlah
meningkat (5) pengunjung
 Kebersihan badan  Berikan perawatan
meningkat (5) kulit pada area
 Demam menurun (5) edema
 Kemerahan menurun (5)  Cuci tangan
 Nyeri menurun (5) sebelum dan
 Drainase purulen menurun sesudah kontak
(5) dengan pasien dan
 Kadar sel darah putih lingkungan pasien
membaik (5)  Pertahankan kondisi
aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
oprasi
 Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
3. Risiko Defisit Nutrisi Setelah diberikan asuhan Pemberian makanan
keperawatan selama 3 x.24 Enteral
jam diharapkan dapat Observasi:
mengatasi Resiko Infeksi  Periksa posisi NGT
dengan kriteria hasil:  Monitor residu
 Serum albumin lambung tiap 4-6
meningkat (5) jam selama 24 jam
 Kekuatan otot pertama, kemudian
mengunyah meningkat tiap 8 jam selama
(5) pemberian makanan
 Kekuatan otot menelan via enteral.
meningkat (%)
 Frekuensi makan Terapeutik :
membaik(5)  Tinggikan kepala
30-45 derajat selama
pemberian makanan

Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemilihan jenis dan
jumlah makanan
enteral

Pemberian makanan
parenteral
Observasi :
 Monitor terapi
yang diberikan
 Monitor produksi
urine
 Monitor jumlah
cairan masuk dan
 keluar

Terapeutik :
 Cuci tangan dan
pasang sarung
tangan
 Gunakan teknik
aseptic dalam
perawatan selang
 Ganti balutan tiap
24-48 jam
 Ganti set infus
maksimal 2x24 jam
 Ganti posisi
pemasangan infuse
maksimal 3x24 jam