ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A
DENGAN GANGUAN SISTEM PENCERNAAN : GASTROENTERITIS
DI RUANG RAWAT INAP
RSUD HAULUSI AMBON

Nama : Rachel Matulessy

NIM : 18200000009

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
KASUS
Tn. A, Riwayat penyakit sekarang pasien mengatakan ± 2 hari BAB > 4kali /hari
dengan konsistensi cair dengan jumlah banyak disertai dengan mual dan muntah, serta
nyeri pada perut.Kemudian keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RS.
Pada riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan baru pertama kali dirawat di RS,
sebelumnya jika sakit pasien hanya membeli obat di warung. Pasien tidak memiliki
alergi obat tertentu. Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien, dan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi serta penyukit menular lainnya.
Pada pemerikasaan abdomen tidak terdapat luka pada abdomen pasien, nyeri tekan,
nyeri muncul ketika sebelum dan sesudah BAB, nyeri seperti ditusuk tusuk, kemudian
nyeri berskala 6, nyeri hilang timbul, terdengar suara hypertimpani. Pada pemeriksaan
laboratorium yang dilakukan, hemoglobin 12,0 g/dL, hematokrit 8%, leukosit 12.800
10³/mm³.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGUAN SISTEM
PENCERNAAN : GASTROENTERITIS II DI RUANG RAWAT INAP
RSUD HAULUSI AMBON

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn A
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl Swasembada Timur
Status : Anak
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk RS : 1 Desemer 2020
Tanggal pengkajian : 1 Desemer 2020
DX Medis : Gastroenteritis

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny S
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Swasembada Timur
Status : Ibu
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT/Ibu Rumah Tangga

C. PENGKAJIAN

1. Keluhan utama : 
Mual dan muntah, serta nyeri pada perut
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan ± 2 hari BAB > 4kali /hari dengan konsistensi cair
dengan jumlah banyak disertai dengan mual dan muntah, serta nyeri pada
perut.Kemudian keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke
RS.Pada pemerikasaan abdomen tidak terdapat luka pada abdomen
pasien, nyeri tekan, nyeri muncul ketika sebelum dan sesudah BAB, nyeri
seperti ditusuk tusuk, kemudian nyeri berskala 6, nyeri hilang timbul,
terdengar suara hypertimpani.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Pasien mengatakan baru pertama kali dirawat di RS, sebelumnya jika
sakit pasien hanya membeli obat di warung
4. Riwayat penyakit keluarga : 
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien, dan keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi serta
penyukit menular lainnya.

5. Riwayat Pekerjaan / Kebiasaan

Tn. A tidak pernah merokok dan minum alkohol , Tn. A mengatakan
suka makan makanan di luar rumah (pinggiran jalan) , pasien juga suka
minum minuman bergas. Pasien mengatakan jarang mencuci tangan
sebelum makan dan sesudah keluar dari WC
6. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi alergi seperti obat-obatan, makanan, dan
lainnya.
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : compos mentis
c. Status gizi :
a) TB : 167 cm
b) BB : 57 kg
c) IMT : 19.7 kg/m² (Normal)
d. Tanda- Tanda Vital :
a) S : 36.3 C
b) TD : 110/80 mmHg
c) N : 81 x/mnt
d) RR : 20 x/mnt
1. Sistem Pernapasan
Inpeksi = tidak ada sianosis/ tidak penurunan gerakan dada, palpasi=
bentuk simestris/ tidak ada efusi pleura, perkusi= sonor/ bidang
simetris, dan auskultasi= suara sonor / tidak ada batuk RR= 18x/mnt.
Jalan nafas nafas bersih, tidak ada sesak nafas, tidak menggunakan alat
bantu nafas, suara nafas vasikuler, dan tidak ada benjolan.
2. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi parifer nadi = 80x/mnt, irama jantung teratur, denyut nadi
lemah, tekanan darah 120/80 mmHg, tidak ada nyeri dada, tidak ada
distensi vena jugularis pada sisi kanan-kiri. Temperatur kulit hangat,
warnya pucat, dan ada edema dan bunyi jantung normal.
3. Sistem Persyarafan
Kesadaran umum : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
a. N I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau
b. N II (Optikus) : ketajaman penglihatan baik
c. N III (Okulomotorius): Pupil bereaksi terhadap cahaya
(miosis), isokor kanan dan kiri
d. N IV (Troklearis): Bola mata bisa mengikuti objek
e. NVI (Abbusen) : Reflek kornea mata ada, ptosis tidak ada,
nigtamus tidak ada
f. N V (Trigeminus) : otot mengunyah tidak ada gangguan,
sensasi wajah : klien dapat merasakan saat disentuh dengan
tangan, dapat mengigit dan menggerakkan rahang, terlihat
tampak meringis
g. N VII (Fasialis): Dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan
membuka mata, dapat mengembangkan pipi, dapat
mengerutkan dahi, dapat mengangkat alis dan membedakan
rasa.
h. N VIII (Akustikus) : Bila dipanggil nama dapat menjawab,
pendengaran baik
i. N IX (Glosoparingeal), N X (Vagus) : Suara tidak parau, dapat
menelan
j. N XI (Aksesoris) : Dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke
kanan, dapat mengangkat bahu
k. N XII (Hipoglosus) : Klien dapat menjulurkan lidah, membuka
mulut, lidah tidak lumpuh, Sensibilitas : rasa raba dan rasa
nyeri

4. Sistem Perkemihan
  Inspeksi
Pasien tidak menggunakan kateter, BAK pasien  5-6x/hari warna
urine jernih
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, saat di palpasi tidak ada
masa pada ginjal.
 Perkusi
Tidak ada nyeri ketuk pada ginjal kanan dan ginjal kiri,
 Auskultasi
Tidak terdengar bunyi bruit (bising)
5. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Warna kulit sama, tidak ada jejas, simetris
 
Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/menit
 
Perkusi : Hypertimpani, perut kembung
 
Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik

6. Sistem Muskuloskeletal
 Inspeksi
Postur tubuh normal, terpasang infus Rl 20tpm ditangan kiri, edema
tidak ada pada ektermitas atas dan bawah, tidak ada sianosis pada
ekstremitas.
Kekuatan otot:
5 5
5 5

7. Sistim Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.
8. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
Mata bisa melihat dengan baik, telinga kanan dan kiri mampu
mendengar dengan baik, indra penciuman tidak ada masalah
9. Sistim integument
 Inspeksi
 Kulit tidak pucat, tidak ada hiperpigmentasi di area wajah, kuku
pendek, rambut berwarna hitam, rambut sebahu, turgor kulit jelek,
kulit kendor, tidak ada lesi
 Palpasi
Kulit teraba dingin, S : 36.3C
10. Sistim imun dan hematologi
11. Sistem Reproduksi
Jenis kelamin laki-laki, tidak ada odema, tidak ada kelainan, dan tidak
menggunakan selang kateter

8. Pola Fungsional Kesehatan

a. Oksigenisasi
Sebelum sakit : Pasien bernapas spontan
Saat sakit : pasien bernapas spontan, RR: 22 x/mnt, SpO2: 100 %
b. Intake Cairan elektrolit
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan setiap harinya jarang minum, frekuensi minum  4
gls/ hari ( 1000 cc). Pasien suka minum air putih dan minuman
bersoda.
Saat sakit :
Saat di rumah sakit, pasien minum 2-3 gelas/hari ( 750 cc/hari),
pasien hanya mengkonsusmsi air putih.

c. Intake Nutrisi
Sebelum sakit :
Kebiasaaan makan pasien sebelum sakit yaitu 3 x sehari, dengan menu
nasi, sayur, dan lauk. Pasien mengatakan hanya menghabiskan ½ porsi
saja, karena sudah merasa kenyang. Makanan favorit pasien adalah
bakso di pinggir jalan. BB sebelum sakit 57 kg. Kebisaan Tn A. Tidak
pernah mencuci tangan sebelum makan
Saat sakit :
Pasien hanya makan ½ porsi dari diet yang diberikan oleh Rumah
Sakit karena sudah merasa kenyang. Pasien mengatakan nafsu makan
berkurang. Menu makan pasien bubur,sayur dan lauk. BB saat sakit 52
kg. Tn. A mencuci tangan sebelum makan.

d. Aman dan nyaman

Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit merasa aman dan nyaman
Saat sakit
 Klien merasa tidak nyaman karena terpasang infus Rl 20 tpm di tangan
kiri.
e. Eliminasi
Sebelum sakit :
1) BAB
Pasien BAB di wc rumah, pasien mengatakan BAB 2x sehari,
konsistensi feses padat tidak ada lendir ataupun darah. Tn. A
mengatakan jarang mencuci tangan setelah BAB.
2) BAK
Pasien mengatakan BAK dalam sehari 5-6 x ( 800 cc), warna
urine kuning jernih.

Saat sakit :
1) BAB
Pasien mengatakan BAB > 4kali /hari dengan konsistensi cair
dengan jumlah banyak, tidak terlihat lendir dan darah.Pasien
terlihat dibantu saat ke wc di RS.
2) BAK
Frekuensi BAK pasien 4-5x ( 700 cc)/hari dengan warna kuning
jernih
f. Aktivitas dan istirahat
Aktivitas sebelum sakit
 Mobilisasi : aktif
 Olahraga : lari pagi
 Rekreasi : Main game di handphone
Aktivitas saat sakit
 Mobilisasi : kurang aktif pasien megeluh badan terasa lemah
 Olahraga : tidak dilakukan
 Rekreasi : Nonton acara Telivisi

Istirahat tidur sebelum sakit

 Lama tidur 6 jam/ hari
  Kesulitan memulai tidur : tidak ada
 Gangguan tidur : tidak ada
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada

Istirahat tidur saat sakit

 Lama tidur : 4 jam /hari
 Kesulitan memulai tidur : ada
 Gangguan tidur : nyeri muncul ketika sebelum dan
sesudah BAB
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada

g. Psikososial
Sebelum sakit

 Ideal diri Klien : Klien mempunyai motivasi untuk hidup sehat

 Gambaran diri : Klien tidak disorientasi
 Peran diri : Klien seorang pegawai kantor
 Harga diri : Os dihargai dan di cintai oleh keluarga dan orang
lain
 Identitas diri : Os menganggap dirinya manusia seutuhnya yang
mempunyai kemampuan, perasaan berharga dan percaya diri
Saat sakit

 Ideal diri Klien : Os mempunyai motivasi untuk sembuh dari

penyakitnya
 Gambaran diri : Os tidak disorientasi waktu
 Peran diri : Os tidak bisa menjalankan perannya sebagai
pegawai kantor karena sedang di rawat di RS
 Harga diri : Os dihargai dan di cintai oleh keluarga dan orang
lain
 Identitas diri : Os menganggap dirinya manusia seutuhnya
yang mempunyai kemampuan.
h. Komunikasi
Sebelum sakit
 Bahasa sehari-hari : Bahasa Sunda
 Kesulitan dalam komunikasi : Tidak ada
Saat sakit
 Bahasa sehari-hari : Bahasa Sunda
 Kesulitan dalam komunikasi : Tidak ada
 i. Seksual
Pasien tidak memiliki gangguan sistem resproduksi atau seksual

j. Nilai dan keyakinan

Sebelum Sakit
Klien beragama islam, mengerjakan sholat 5 waktu dan berjamaah di
mesjid
Saat sakit
Klien tetap mengerjakan sholat 5 waktu

k. Belajar
Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit nya.
Saat sakit
Pasien mengatakan dapat informasi dari petugas medis

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
2/12/20 Hemoglobin 12,0 g/dL L:13-18 ; P: 12-16 gr/dl Rendah
L : 40-45 % ; P 35-45
Hematokrit 8% Rendah
5.000- 10.000 / μL
Leukosit 12.800 10³/mm³ Tinggi

10. Program terapi

Infus Rl 20 tpm
Obat Injeksi :
- Omeprazole 1x40 mg
- Ondansentron 2x8 mg,
- Ceftriaxone 2x1gr
Obat Oral :
- Paracetamol 3x500 mg
- Newdiatab 3x2 tab
 D. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS: Gastroenteritis Kekurangan volume
- Pasien mengatakan ± 2 cairan
hari BAB > 4kali /hari
dengan konsistensi cair BAB sering dengan
dengan jumlah banyak konsistensi encer

DO:
- Pasien terlihat lemas Cairan yang keluar
- Bibir kering banyak
- terpasang infus Infus Rl
20 tpm
Dehidrasi
- Hematokrit 8 %
- TTV
Kekurangan volume
S : 36.3 C cairan
TD : 110/80 mmHg
N : 81 x/mnt
RR : 20 x/mn
2 DS: Gastroenteritis Nyeri akut
P:nyeri muncul ketika
sebelum dan sesudah BAB
Q:nyeri seperti ditusuk BAB sering dengan
tusuk konsistensi encer
R:nyeri pada abdomen
S:nyeri berskala 6
T: nyeri hilang timbul Reflek spasme otot
DO: diding perut
- Pasien tampak meringis
- tampak gelisah
- sulit tidur karna nyeri Nyeri akut

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
 Nama : Tn.A
Ruang : Rawat Inap

Umur : 32 Tahun
Kelas : II
No. Dokumen RM :
Tanggal : -

INTERVENSI

Hari/Tgl/ Diagnosa Keperaw Tujuan Dan Kriteria Hasil

Jam atan
1/12/20 Kekurangan volume Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam Manajemen
12.00 cairan berhubungan diharapkan Kekurangan volume cairan berhubungan Observasi
dengan kehilangan dengan kehilangan cairan aktif dapat teratasi dengan - periksa tan
cairan aktif kriteria hasil: - monitor int
Status cairan : 107 Teraupetik
No Indikator Saat di Target - hitung kebu
kanji - Berikan asu
1 Tugor kulit 3 5 Edukasi
2 Perasaan lemah 3 5 - anjurkan m
3 Kadar HB 3 5 Kolaborasi
4 Kadar HT 3 5 - kolaborasi
(mis.NaCl.R
 1/12/20 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam Manajemen
12.00 berhubungan diharapkan Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Oservasi
dengan agen cedera biologis dapat teratasi dengan - identifikasi
biologis kriteria hasil: frekuensi, ku
Tingkat nyeri : 145 - identifikasi
- identifikasi
No Indikator Saat di Target memperinga
kanji - monitor efe
1 Keluhan nyeri 3 5 Teraupetik
2 Meringis 3 5 - berikan tek
3 Gelisah 3 5 mengurangi
Fungsi gastrointestinal: 25 -fasilitas istir
No Indikator Saat di Target Edukasi
kanji - jelaskan str
4 Nyeri abdomen 2 5 - anjurkan m
5 Distensi abdomen 2 5 tepat
- ajarkan tek
mengurangi
Kolaborasi
- kolaborasi

A Umur : 32 Tahun No. Dokumen RM :

awat Inap Kelas : II Tanggal : -

IMPLEMENTASI

Hari/Tg Diagnosa Keperawatan Implementasi

l/Jam
2/12/20 Kekurangan volume - Memantau tanda kekurangan cairan -klien mengata
08.00 cairan berhubungan - Menganjurkan klien banyak minum air putih perutnya kemb
dengan kehilangan cairan - Mengajarkan mengenali tanda kekurangan kulit menurun
aktif cairan - klien mengat
Kolaborasi pemberian terapi : banyak sesuai
-  Infus RL 20 tpm - klien menger
- klien tampak
 2/12/20 Nyeri akut berhubungan - Mengkaji nyeri - P:nyeri munc
08.00 dengan agen cedera - Memberikan posisi nyaman BAB
biologis - Mengajarkan klien untuk kompres air hangat Q:nyeri sepe
- Kolaborasi dalam  pemberian terapi : R:nyeri pada
Obat Injeksi : S:nyeri bers
- Ceftriaxone 2x1gr T: nyeri hila
Obat Oral : - Klien menga
- Paracetamol 3x500 mg tiduran
-Klien mengat
hangat nyeriny
- Klien menga
disuntikan oba
Nama : Tn.A Umur : 32 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Rawat Inap Kelas : II Tanggal : -

EVALUASI

Hari/Tgl/Ja Diagnosa Keperawatan Evaluasi

m
3/12/20 Kekurangan volume cairan berhubungan S : Pasien mengatakan bahwa masih merasa le
08.00 dengan kehilangan cairan aktif BAB masih cair
O : Klien masih tampak lemah
A : Masalah teratasi sebagian

No Indikator Saat di Saat T

kanji ini
1 Tugor kulit 3 4
2 Perasaan lemah 3 4
3 Kadar HB 3 4
4 Kadar HT 3 4
 
P : Intervensi dilanjutkan
 
Observasi
- periksa tanda dan gejal hipovolemia
- monitor intake dan output cairan
Teraupetik
- hitung kebutuhan cairan
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mi

3/12/20 Nyeri akut berhubungan dengan agen S : Pasien mengatakan masih nyeri
08.00 cedera biologis P :nyeri muncul ketika sebelum dan sesuda
Q:nyeri seperti nyut-nyut
 R:nyeri pada abdomen
S:nyeri berskala 3
T: sering
O : Ekspresi klien masih tampak menahan sak
A : Masalah teratasi sebagian
No Indikator Saat di Saat T
kanji ini
1 Keluhan nyeri 3 4
2 Meringis 3 4
3 Gelisah 3 4
4 Nyeri abdomen 2 3
5 Distensi 2 3
abdomen

P : Intervensi dilanjutkan
 
Oservasi
- identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frek
nyeri
- identifikasi skala nyeri
- identifikasi faktor yang memperberat dan me
- monitor efek samping penggunaan analgetik
Teraupetik
- berikan teknik nonfarmakologis untuk meng
-fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi
- jelaskan strategi meredakan nyeri
- anjurkan menggunakan analgetik secara tepa
- ajarkan teknik nonfarmakologis untuk meng
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian analgetik