DINAS PEKERJAAN

UMUM CIPTA KARYA

PERUMAHAN DAN
PERMUKIMAN
KABUPATEM BANYUWANGI FORMULIR PERMOHONAN
JI. H.O.S Cokroamlnoto no. 191 Banyuwang! I Telp. (93M) 421695 /Fax.
4104s5
PERMOHONAN
PERUNTUKAN
LOXASI USAHA :[tmA/Ke1. Kec. xo. RrciSTRASl
NAMA PERMSAHAAN TAN€iGAL SURAT
NAMA PEMOHON DITERIMA TANGGAL
ALAMAT PEMOItON Lin$]'Jln/Dsn. RT. / RW. PUKUL
Kce. DITERIMA KEMBALI
NOMOR HP I•LIKUL
Tdk Tdk
NO LAMPIRAN PERSYARATAN Ads Perth
KETERANGAN

Formulir Permohonan berY1AJ“ERAl maieroi bisa di$onii deal siempel

PT.
2. Fotukopi KTP berlaku
3. Fotokopi •Se ilikadAJBtf.»rier C + Peru Rfdcng

4, Surat Pemyataan Pemilik Tanah disenai KTP (Bila

nama
pemohon dan pemilik t8n8h berbeda)
Fotokopi Akui Penéirian Usaha dan alau Penthahannya
6. Surat Pemyataan Pemohon terNlATERAI
7. Surat Pernyataan Tidak Melakukan Alih Fungsi
Lehan
8. Surat Keterangan AhJi Waris mengetahui Lurah/Wdes
dan Carnal Set mpzt
9. Fotokopi Akte Kemotian Pemilik Tanah
10. Gambar Sitep1an disertai denah lokasi
berMATERAl {ukuran A3}
I I . Fotokopi Keanggotuan A PERSI/REI on(yk KavlinyfPorymahan
I2. Rekom AP lama (ASI.IQ untnt yeryanjangantperuhahan A P
l3. Proposal Rencana lnvestasi
14. 8ur8t Kuass berMA’I'E RAI (dilampirkan apabila
penendateng8nan/pen8ngguug jaweb ycrm0honen izin
selain pemilik) + He K"FP yang diberi kuasa
CATATAN:

No.HP:
ALAMAT . Lingk/Jlwosn.

. Deso/Kel.

Berkps Ditzz4ma Burkes Dikembqlikan

Yang Menyerahkan,
Petugas Penerima/Pemeriksa,
 Banyuwangi, 18 Januari 2021

Kepada
Nomor : II/MU/AP/I/2020 Yth. Bpk. Kepala DPM & PTSP
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kabupaten Banyuwangi
di -
Perihal : Permohonan Advice Planning Izin BANYUWANGI
Pemanfaatan Ruang (IPR) Untuk
Rumah Kediaman dan Kantor Di Desa
Karangbendo Kec Rogojampi

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Advice Planning dengan Pertimbangan sebagai
berikut:

I. PEMOHON :

1. Nama : MARIA ULFA

2. Nama Badan Usaha :-

3. Nama Pemilik/Pengurus/
Penanggung jawab : MARIA ULFA
4. Alamat : Dusun Karanganyar – Desa Karangbendo - Kec Rogojampi
5. No. Telepon : +62 822-3138-2457

II. TANAH YANG DIMOHON

1. Lokasi
a) Alamat : Dusun Karanganyar
b) Desa/Kelurahan : Karangbendo
c) Kecamatan : Rogojampi
d) Kabupaten/Provinsi : Banyuwangi / Jawa Timur

2. Luas
2
a) Luas tanah sesuai bukti kepemilikan tanah : 1.315 m
b) Luas tanah yang dimohon : 1.315 m2
2
c) Luas tanah (untuk Bangunan) : 100 m
d) Titik Koordinat lokasi : -8.3031207” ºLS
114.3207667” ºBT

3. Status Tanah : □ SHM □ AJB □ Lain-lain

Sertipikat Hak Milik Nomor 998 luas 1.315 m2
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

4. Batas – Batas tanah

a) Sebelah Utara : Tanah Milik Sendiri
b) Sebelah Timur : Tanah Milik Sendiri
c) Sebelah Selatan : Tanah Milik Sendiri
d) Sebelah Barat : Jalan Lingkungan

5. Penggunaan Tanah Sekarang : Tanah Kosong

Demikian permohonan ini atas perhatiannya kami sampaikan Terima Kasih.

Hormat Kami

(MARIA ULFA)

Tembusan Yth:
Bpk. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Perumahan
dan Permukiman Kabupaten Banyuwangi
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARIA ULFA

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Karanganyar RT.02 RW.04 Karangbendo – Banyuwangi

Dengan ini kami memiliki sebidang tanah di lokasi : Dusun Karanganyar Desa/Kelurahan :
Karangbendo Kecamatan : Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Dengan Status Tanah berupa : (Mohon di Centang)

Kutipan Letter C/Petok

SHM AJB Lainnya

Keterangan:
Sertipikat Hak Milik 998 Luas 1.315 m2
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak keberatan tanah tersebut
dipergunakan sebagai : Rumah Kediaman dan Kantor oleh saudara:

Nama : MARIA ULFA

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Karanganyar RT.02 RW.04 Karangbendo – Banyuwangi

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 18 – 01 - 2021

Yang menyatakan

Pihak I

MARIA ULFA
FORM SITEPLAN DAN SKET LOKASI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MARIA ULFA

Alamat : Dusun Karanganyar RT.02 RW.04 Karangbendo – Banyuwangi

Dengan ini saya menyatakan bersedia:

1. Bersedia untuk memindahkan Bangunan Kami apabila Pemerintah membutuhkan

lokasi untuk perkembangan Kota yang sesuai dengan Rencana Penataan Tata
Ruang Kabupaten Banyuwangi.
2. Mematuhi Garis Sempadan Bangunan (GSB)
3. Menyediakan areal parkir yang memadai.
4. Menyediakan sumur resapan/sumur biopori.
5. Menyediakan Ruang Terbuka Hijau/Tanaman.
6. Bagi permohonan Perumahan / Kavling :
a. Bersedia menyerahkan lahan untuk fasilitas umum dan fasilitas sosial/RTH
ke
2
Pemerintah Daerah Kabupaten Banyuwangi seluas…..................................m
b. Bersedia menyediakan Tempat Pemakaman Umum yang melayani warga
perumahan/kavling.

7. Melaksanakan dan mentaati semua ketentuan yang direkomendasikan oleh Dinas

Teknis terkait.
8. Apabila dikemudian hari ternyata informasi dan data yang kami berikan tidak benar
atau palsu serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada,
kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan izin yang telah diterbitkan dan
diproses sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini akan kami taati dengan penuh tanggung jawab.

Banyuwangi, 18 January 2021

Yang menyatakan

MARIA ULFA