Anda di halaman 1dari 1

Banyuwangi, 17 Desember 2020

Nomor : XIVIV.Sugi/Rekom/XII/2020
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pertimbangan Alih Fungsi Lahan Pertanian
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pertanian
Kab. Banyuwangi
Di –
BANYUWANGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sugiarto
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Lingkungan Gesari RT.01 RW.03 – Kel. Pengantigan – Kec. Banyuwangi - Kab.
Banyuwangi
Telpon : 0813-5332-0358

Mengingat bahwa lahan calon tempat usaha kami berupa lahan pertanian, dengan ini kami
mengajukan permohonan pertimbangan alih fungsi lahan seluas : 1.465 (M2) Meter Persegi yang
akan digunakan tempat usaha : Rumah Kos (Bulanan), Kantor, Resto, dan Kolam Pancing
dengan alamat :

Dusun : Lebak
Desa/Kelurahan : Grogol
Kecamatan : Giri
Kabupaten : Banyuwangi
No Advice Planning : 645/2867/429.115/2020
Titik Koordinat lokasi : -8°19˚11,22" LS dan 114°33’48,13 ºBT

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan :


1. Fotocopy KTP & Kartu Keluarga Pemohon.
2. Fotocopy Advise Planning dari Dinas PU Cipta Karya, Perumahan dan Pemukiman
3. Fotocopy bukti kepemilikan tanah (SHM).

Demikian permohonan ini kami buat untuk dapatnya memperoleh pertimbangan alih fungsi
lahan pertanian terkait pengajuan Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) kepada Bupati
Banyuwangi.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon

SUGIARTO

Anda mungkin juga menyukai