Banyuwangi, 15 Desember 2020

Hal : Permohonan Cerai

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Agama
Banyuwangi

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Tri Hartanto
Umur : 44 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum. Graha Prima Blok IB No.50, RT.003 RW.007 Kelurahan Satriajaya
Kecamatan Tambun Utara
( Selanjutnya disebut sebagai Pemohon )

Dengan ini mengajukan perceraian terhadap :

Nama : Lilok Rahmawati
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Perum. Graha Prima Blok IB No.50, RT.003 RW.007 Kelurahan Satriajaya
Kecamatan Tambun Utara
( Selanjutnya disebut sebagai Termohon )

Adapun alasan/dalil – dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon dan Termohon adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada
tanggal 20 April 2000 dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan Sukasenang sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor : 931/34/XI/2005, tanggal 10
November 2005.
2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di Jalan
Perum. Graha Prima Blok IB No.50, RT.003 RW.007 Kelurahan Satriajaya Kecamatan Tambun
Utara selama 15 tahun dan selama  pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah rukun
baik sebagaimana layaknya suami istri.
3. Bahwa pada mulanya rumah tangga Pemohon dan Termohon dalam keadaan rukun, namun
ketentraman rumah tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah, yaitu antara Pemohon
dengan Termohon sering terjadi perselisihan dan pertengkaran.
4. Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga akhirnya
Pemohon dan Termohon telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Pemohon telah
pergi meninggalkan tempat kediaman bersama dan selama ini sudah tidak ada hubungan lagi;
5. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus mengakibatkan rumah
tangga Pemohon dan Termohon tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada harapan
untuk kembali membina rumah tangga;
6. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Pemohon dan Termohon namun tidak
berhasil.
7. Bahwa atas dasar uraian diatas permohonan Pemohon telah memenuhi alasan perceraian
sebagaimana diatur dalam Undang- Undang No.1 tahun 1974 Jo. Peraturan Pemerintah No. 9
tahun 1975 pasal 19 Jo. Kompilasi Hukum Islam pasal 116.
8. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini.
Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas 1
Bandung segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang
amarnya sebagai berikut :
PRIMAIR
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon Tri Hartanto Bin Mulyari untuk menjatuhkan talak
satu raj’i kepada Lilok Rahmawati Bin Imam Hambali di hadapan sidang Pengadilan
Agama Banyuwangi;
3. Membebankan biaya perkara menurut Hukum;
SUBSIDAIR
Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Termohon Pemohon

(Lilok Rahmawati Bin Imam Hambali) (Tri Hartanto Bin Mulyari)